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摘 要： 《辨证录》为清代名医陈士铎所著, “阴痿门 (五则) ”着重阐述了男科阳痿病症、病因、病机及立法处方, 偏重于“心、肾”辨治, 其证候分析, 病机阐述, 处方用药, 简明效验, 对于现今阳痿临床实践有较高的指导意义。现将其阳痿五脏辨治用药特色及临床应用体会浅析如下。 关键词： 阳痿; 五脏辨证; 《辨证录》; 作者简介： 丁辉俊, 男, (1972-) , 本科, 1996年毕业于南京中医药大学中医外科学专业, 1997年至今一直在丹阳市中医院从事中医外科男性专科工作, 擅长治疗不育症、男性性功能障碍、前列腺炎、前列腺增生症、泌尿系感染疾病、性传染病等。; 收稿日期：2016年9月29日 Received： 2016年9月29日 “阳痿”, 是指男性在性生活时阴茎不能勃起或虽能勃起但勃起不坚无法插入阴道进行性交的一种病症, 现代医学称为勃起功能障碍 (ED) 。引起阳痿的原因很多, 有资料认为精神方面的因素占90%以上。中医学也称“筋痿”、“阴痿”等。清代名医陈士铎著《辨证录》中专立“阴痿门”, 对本病进行论治, 采用其观点经验施之临床颇有裨益[1]。 《辨证录》为清代名医陈士铎所著, 近年有学者考证实为明清之际著名医家傅青主的医学遗著。从陈士铎自序“丁卯秋……见二老者, 二老者曰∶闻君好医, 特来辨难耳。余谢不敏。二老者曰∶君擅著作才, 何不着书自雄, 顾时艺, 窃耻之。余壮其言。乃尚论《灵》、《素》诸书, 辨脉辨证, 多非世间语。余益奇之。数共晨夕, 遂尽闻绪论, 阅五月别去……”;《辨证录·凡例》:“是编皆岐伯天师、仲景张使君所口授, 铎敬述广以传世, 实遵师诲, 非敢自矜出奇”;参嘉庆八年《山阴县志》记载:"陈士铎, 邑诸生, 治病多奇中, 医药不受人谢, 年八十卒";说明陈士铎本为名医, 实无装神附贵必要;考虑到傅青主反清行为, 著述后世大都未有流传, 托陈士铎著医书济世也合情理;陈暗示岐伯天师、仲景张使君也与傅青主父子二人行随相合;所以是说有一定可信度。 《辨证录》中“阴痿门 (五则) ”着重阐述了男科阳痿病症、病因、病机及立法处方, 偏重于“心、肾”辨治, 其证候分析, 病机阐述, 处方用药, 简明效验, 对于现今阳痿临床实践有较高的指导意义。现将其阳痿五脏辨治用药特色及临床应用体会浅析如下。 1 病因病机 1.1 心气不足: 第一则云“人有交感之时, 忽然阴痿不举, 百计引之, 终不能鼓勇而战”, 陈氏认为阳痿此症病因为“心气不足”, 辨曰:“君火一动, 相火翕然随之, 君火旺而相火又复不衰, 故能久战不泄。否则君火先衰, 不能自主, 相火即怂恿于其旁, 而心中无刚强之意, 包络亦何能自振乎”, 简洁阐明了病机。中医五脏理论认为心为君主之官, 主血藏神, 所以心气不足, 无力推动血液在脉管中运行, 会造成阴茎供血不足而致勃起不坚或不能勃起;同时心气不足也会造成性的欲念下降而影响勃起。陈氏此说符合五脏理论基础[2]。 1.2 脾胃阳虚: 第二则云“人有精薄、精冷, 虽亦能交接, 然半途而废, 或临门即泄”, 是脾胃之阳气不旺。指出“脾胃之阳气不旺, 仍是命门之火衰。后天之土, 本生于先天之火, 先天之火不旺, 则后天之土不能生。然脾胃之土虽属后天, 而其中未常无先天之气, 命门之火寒, 则脾胃先天之气, 何能生哉?命门既不能生脾胃先天之气, 而脾胃后天之气益加衰微, 欲其气旺而能固, 精浓而不薄, 乌可得乎”。强调了补先天命门之火生脾胃后天之土从而充固先天肾精的重要性。 1.3 心火闭塞: 第三则云“人有年少之时因事体未遂, 抑郁忧闷, 遂至阳痿不振, 举而不刚”, 陈氏认为此非人以为之“命门火衰”, 而是“心火闭塞”。强调“肾为作强之官, 技巧出焉, 藏精与志者也。志意不遂, 则阳气不舒。阳气者, 即肾中之真火也, 肾中真火, 原奉令于心, 心火动而肾火应之, 心火抑郁而不开, 则肾火虽旺而不能应, 有似于弱而实非弱也”。详细剖析了心火抑郁在肾火不虚阳痿中的病变机制。 1.4 命门火微: 第四则云“人有天分最薄, 无风而寒, 未秋而冷, 遇严冬冰雪, 虽披重裘, 其身不温, 一遇交感, 数合之后, 即望门而流”, 此种情况为“命门之火太微”。强调“命门虽是先天之火气, 而后天功用实可重培。第命门藏于肾中, 乃无形之火也, 宜以水引火”。命门之火即肾阳, 命门之水即肾阴, 其“补水引火”观点也合补阳先补阴之理。 1.5 心包火衰: 第五则云“中年之时阳事不举, 虽妇女扪弄而如故, 即或振兴, 旋即衰败”, 此“心包之火气大衰”。认为“心包之火相火也, 心包火旺, 力能代君行事;若心包火衰, 心火虽动, 如相臣卧病, 气息奄奄, 欲其奋身勤王, 其不可得;且心包之火, 与命门之火正相通, 心包寒而命门不能独热。强调心包作为相臣对肾之作强功能的领导作用。 2 治法方药 2.1 心气不足: 提出“上补心而下补肾”。方用起阴汤∶人参 (25g) , 白术 (50g) , 巴戟天 (50g) , 黄芪 (25g) , 北五味子 (5g) , 熟地黄 (50g) , 肉桂 (5g) , 远志 (5g) , 柏子仁 (5g) , 山茱萸 (15g) , 水煎服。方中补心药物有白术、黄芪、远志、柏子仁, 补肾药物有五味子、熟地黄、山茱萸, 而人参、巴戟天心肾双补, 少佐肉桂微温命门。 2.2 脾胃阳虚: 治法必须补先天命门之火, 更补后天脾胃之土。方用火土既济丹∶人参 (50g) , 白术 (50g) , 山茱萸 (50g) , 菟丝子 (50g) , 山药 (25g) , 巴戟天 (50g) , 肉桂 (5g) , 水煎服。其中人参、白术、山药健脾胃之土, 人参、山茱萸、菟丝子、巴戟天、肉桂补命门之火, 如是则湿气去而精纯, 寒气去而精暖, 阴气消亡而阳气渐旺, 则阳痿可除。 2.3心火闭塞: 解郁通阳, 即宣通其心中之抑郁, 使志意舒泄, 阳气开而阴痿立起。方用宣志汤∶茯苓 (25g) , 菖蒲 (5g) , 甘草 (5g) , 白术 (15g) , 生枣仁 (25g) , 远志 (5g) , 柴胡 (5g) , 当归 (15g) , 人参 (5g) , 山药 (25g) , 巴戟天 (15g) , 水煎服。方中柴胡、菖蒲、远志解忧郁, 通心阳, 舒意志;人参、当归、茯苓、枣仁补气血, 养心神;白术、山药、巴戟天益脾胃, 补肾精;甘草调和诸药。组合成方, 忧郁能解, 心阳能通, 阳痿自可愈。 2.4 命门火微: 治以补水引火, 方用扶命生火丹∶人参 (300g) , 巴戟天 (500g) , 山茱萸 (500g) , 熟地黄 (1000g) , 附子 (2个) , 肉桂 (300g) , 黄芪 (1000g) , 鹿茸 (2个) , 龙骨 (醋, 50g) , 生枣仁 (150g) , 白术 (500g) , 北五味 (200g) , 肉苁蓉 (400g) , 杜仲 (300g) , 各为细末, 蜜为丸, 每日早晚各用25g。此方以山茱萸、熟地填精, 补水以补火。加入气分之人参、黄芪、白术使气旺而精始生。后世医家认为补火而不补气, 则无根之火, 只能博旦夕之欢, 不能邀久长之乐。只有气旺则精更旺, 精旺则火既有根, 自然能生生不已。况气乃无形之象, 以无形之气补无形之火, 则更为相宜, 所以精又易生, 火亦易长。 2.5 温其心包: 方用救相汤∶人参 (50g) , 巴戟天 (50g) , 肉桂 (15g) , 炒枣仁 (25g) , 远志 (10g) , 茯神 (5g) , 良姜 (5g) , 附子 (5g) , 柏子仁 (10g) , 黄芪 (25g) , 当归 (15g) , 菟丝子 (10g) , 水煎服。方虽言治心包, 实皆统治心者。盖补其心君, 则君王富足, 而相臣自强。 2.6 用药特点: 从以上病证方药可以看出陈士铎治疗阳痿主要以脏腑辨证为中心, 着重“心 (心包) 、肾”论治, 常用人参、巴戟天心肾双补之品。在其《本草新编》谓人参:“能入五脏六腑, 无经不到”;巴戟天:“入心、肾二经”;以上每方必用二药, 可见其用药之专精。与传统医家治疗阳痿偏重补肾不同, 陈士铎偏于治心甚于补肾, 常用白术远志、柏子仁、酸枣仁补心、安心。陈士铎治疗阳痿五则, 从心气不足到心火闭塞、心包火衰, 从心论治就占三则。补心擅长用白术, 源于对白术的独特认识。其《本草新编》:“吾救心、肾之火而兼用白术, 则不生者可以生矣”。“远志:安心气, 定神智, 止梦遗, 乃心经之药, 凡心经虚病俱可治之;补心之药多用, 重在补心;补肾之药多用, 重在补肾”[3,4]。认为柏子仁、枣仁安心补肾;兴阳止泻。 陈士铎治痿数方, 药简意赅。但同药不同方之量甚殊。如人参, 虚者用25~50g大补心肾, 治心火闭塞之宣志汤中因阳火郁而不虚, 故仅用5g, 以激发心中郁火。用远志益心, 则认为多用必至添火增焰而反害心, 故用量少。古传“中医不传之秘在于剂量”;著名中医岳美中也说:“中医治病的巧处在分量上, 用量的大小要因人因病而定, 以适合患者的体质和病情为宜”。此说在陈士铎治阳痿上得到了淋漓尽致的体现。 3 小结 陈士铎一生著作颇丰, 有《辨证录》、《石室秘录》、《本草新编》等。其论治男科的思想散于各书, 为中医男科学提供了丰富的理论基础与实践经验。其论治阳痿的思想在《辨证录》中尤为突出, 其五脏辨证注重治心, 遣方用药独具一家特色, 验之临床亦多有良效。今以个人浅见书录于此, 希对同道治痿用药思路有所拓展, 如有些许帮助, 也不枉陈氏著书济世初衷。 4 附病例报告 患者, 男, 30岁, 患有高血压病, 体壮喜健身, 汗出脱衣, 冬日来诊, 诉疲乏身重, 房事数月不行, 恐妻责怪而来诊。查舌紫暗, 苔中根部薄黄, 脉弦细。辨为阳气亏虚, 寒凝血瘀为主。治以温肾健脾, 散寒活血剂加减, 3周后无不适, 唯与妻同房紧张不勃, 在外正常, 夜间多梦而遗。思之心神不宁, 依陈氏之法加入丹参15g、酸枣仁9g养血安神, 8剂而愈。始悟阳痿之精神因素之重而治心之要, 后遇阳痿患者, 酌情加入治心之品, 疗效明显。 |
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