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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗进展迅速，近几年积累了大量新的流行病学及循证医学证据。今年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会在2015年版指南的基础上，对STEMI的诊断和治疗推荐进行了全面更新，指南全文刊登于《中华心血管病杂志》2019年第10期。在新版指南发布后的第一时间，我们对指南更新的核心内容进行了梳理，并特别邀请了新版指南的通讯作者、上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授作解读点评。
张瑞岩教授 新版指南根据2018年第四版心梗全球统一定义，更新了心梗分型的相关定义。新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对诊断细节进行了更新。
PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉旁路移植术。 
再灌注治疗是STEMI患者治疗过程中至关重要的一环，新版指南主要从以下几个角度进行了梳理和更新。 经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120分钟内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗，即首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）的时间小于120分钟，则应首选直接PCI治疗（I，B）；若120分钟内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（I，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。2. PCI：明确适应证与禁忌证，更新PCI技术要点 （1）直接PCI适应证与禁忌证 
（2）直接PCI的主要技术要点 STEMI患者行直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路。 新版指南更新了对心原性休克患者行完全血运重建的建议。近来CULPRIT-SHOCK研究显示，心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30天和1年的临床预后（IIb，C）。 指南新增对血管内影像技术的推荐。近年来血管内影像学技术的发展为PCI提供了很大便利，PCI期间应考虑应用血管内影像检查进行操作优化（IIa，B）。3. 溶栓治疗：更新对院前溶栓的治疗推荐 院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对STEMI发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。院前溶栓治疗须具备以下全部4个条件：（1）急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；（2）心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）；（3）年龄≤75周岁；（4）不能在120 分钟内完成急诊PCI。 对于发病时间<6小时、预计PCI延迟≥60分钟或FMC至导丝通过时间≥90分钟的STEMI患者，应考虑半量阿替普酶后常规冠脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（IIa，B）。4. 冠脉旁路移植术（CABG） 对于IRA明确但解剖结构不适合行PCI且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心原性休克风险的STEMI患者，应考虑急诊CABG。存在心肌梗死相关机械并发症的患者需要进行血运重建时，建议行外科修补术的同时行CABG。 新版指南将再灌注治疗的时机、再灌注方式选择和时间窗、再灌注治疗后评估等相关内容整合为“再灌注策略选择”章节，突出强调了再灌注治疗的时效性，以及溶栓治疗在无直接PCI条件下的重要性，从治疗策略角度给予临床医生原则性的指导。近年来，支架技术和血管内影像学技术的进步为STEMI患者的治疗提供了更好的帮助，新版指南也在此方面做了更新和推荐。1. 抗血小板治疗：阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）是抗栓的基础 除非存在禁忌证，如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）（I，A）。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时，可选用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，年龄≥75岁时负荷剂量300 mg；75 mg，QD）（I，A）。围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）。 择期CABG术前需停用替格瑞洛至少3天（I，B），停用氯吡格雷至少5天（I，B）。推荐CABG术后无出血并发症的STEMI患者尽快（术后6~24小时）重启DAPT，阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg bid；如替格瑞洛无法获得或禁忌，则选择氯吡格雷75 mg/d。2. DAPT时长选择 所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选择抗血小板治疗方案（I，C）。STEMI患者DAPT持续时间取决于患者存在的出血风险（建议采用PRECISE-DAPT评分）和缺血风险（采用DAPT评分）。 PRECISE-DAPT评分<25分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月（I，A），也可考虑延长至24~30个月（IIb，B）；PRECISE-DAPT评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的（IIa，B）。服用氯吡格雷期间发生急性心肌梗死的患者，应替换为替格瑞洛（负荷剂量180 mg，此后90 mg bid）。3. 抗凝治疗 接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物（I，A）。应权衡有效性、缺血和出血风险，优先推荐普通肝素，也可选用依诺肝素或比伐芦定。我国多中心、大样本回顾性研究发现，STEMI患者直接PCI术后持续滴注高剂量比伐芦定无急性支架内血栓事件发生。BRIGHT研究提示，女性和经桡动脉入路行PCI的患者，比伐芦定较普通肝素降低30天净不良临床事件风险。 出血高风险的STEMI 患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物（I，C）。 抗栓治疗领域经过漫长的探索，阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的DAPT方案已成为STEMI患者抗栓治疗的基石。PLATO研究证实了在阿司匹林的基础上，替格瑞洛相较于氯吡格雷进一步降低了ACS患者不良心血管事件风险，且两组间的主要出血没有显著差异。临床实际中P2Y12受体抑制剂的升阶或降阶较为常见，新版指南结合循证证据和国际权威指南对P2Y12受体抑制剂的转换提供了指导。新版指南针对7类较常见的特殊情况患者的临床评估、治疗方案、药物剂量调整等诊疗事宜做了明确的指导和推荐。 1. 未行急诊再灌注治疗患者：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛 未行再灌注治疗的STEMI患者的药物治疗包括以阿司匹林为基础的DAPT、抗凝及二级预防药物。如无禁忌证，应口服阿司匹林，P2Y12受体抑制剂的选择应权衡缺血和出血风险，推荐首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg bid），DAPT至少12个月。2. 冠状动脉非阻塞性心肌梗死 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是STEMI治疗中值得关注的特殊类型，诊断需同时符合急性心肌梗死和非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准。引起1型心肌梗死的MINOCA病因包括斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉夹层等，斑块侵蚀在MINOCA发病中更为常见。明确MINOCA病因和发病机制对此类患者的治疗和预后判断至关重要。急性期血管内影像学检查有助于病因诊断。 右心室梗死患者应尽早实行再灌注治疗，维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。4. 接受口服抗凝药治疗的患者 接受口服抗凝药治疗的患者发生STEMI且无禁忌证时建议行PCI，因出血风险高不宜进行溶栓治疗。 DAPT联合口服抗凝药可增加患者的出血风险，根据近年来大型临床研究和房颤相关指南更新，建议结合患者的出血和缺血风险评估，调整三联抗栓时长，后改为两联抗栓治疗（口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂）。口服抗凝药选用华法林时，P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷或替格瑞洛。此外，联合应用抗血小板药物和口服抗凝药治疗期间，建议常规给予质子泵抑制剂降低消化道出血风险。 老年患者心肌梗死的症状往往不典型，易误诊或延误治疗，抗栓药物治疗的耐受性差，易出现治疗相关的出血和其他并发症，需提高警惕。 合并肾功能不全患者应尽早评估eGFR，并根据肾功能考虑抗栓药物的类型和剂量。 合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛发生率高，易延误治疗。其冠状动脉病变更弥漫，死亡和并发症风险高。再灌注和抗栓治疗策略与非糖尿病人群相同。与氯吡格雷相比，口服作用更强的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）可进一步降低糖尿病患者的绝对风险。新版指南强调STEMI患者出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂和ACEI可改善心梗患者生存率，建议给予最大耐受剂量长期治疗（I，B）。 1. 抗栓治疗：新增高危心梗后患者延长DAPT建议 心梗患者再发心血管事件风险持续增加，合并高危因素者预后更差。新版指南新增对高危心梗后患者延长DAPT的建议。在阿司匹林基础上，无禁忌证患者给予替格瑞洛维持剂量90 mg bid，至少治疗1年。替格瑞洛禁忌或无法获得时，给予氯吡格雷，维持剂量75 mg/d，至少1年。对高缺血风险的STEMI患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量60 mg bid（IIb，B）。2. 调脂治疗：更新降脂目标和强化调脂治疗建议 STEMI患者出院后应持续强化调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标值<1.8 mmol/L（I，B）。对于既往有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI患者，或STEMI合并多个危险因素（如年龄≥65岁、杂合子家族性高胆固醇血症、既往CABG或PCI史、糖尿病、高血压、吸烟及3~4期慢性肾病等）的患者，可考虑将LDL-C治疗目标值设定为1.4 mmol/L。 治疗首选他汀类药物。若强化他汀治疗后LDL-C仍不能达标或不耐受大剂量他汀类药物，可联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。3. 血糖管理：新增推荐SGLT-2抑制剂达格列净 合并糖尿病的STEMI患者，若一般状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。SGLT-2抑制剂达格列净在减少主要不良心血管事件的同时还可降低心血管死亡、心力衰竭住院及再梗死风险，应在二甲双胍治疗基础上优先联合使用（I，B）。4. 心脏康复：强调院内起始康复 新版指南新增了院内康复评估及治疗建议，强调院内起始康复流程。如患者病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。建议患者住院期间进行运动负荷试验，客观评估运动能力，指导日常生活或制定运动康复计划。建议病情稳定的患者出院后每日进行30~60分钟中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5天，并逐渐增加抗阻训练。体力活动应循序渐进，避免诱发心绞痛或心力衰竭。 高危心梗后患者1年后的疾病负担依然不容忽视，PEGASUS-TIMI 54研究证实60 mg替格瑞洛联合阿司匹林延长DAPT可以进一步降低高危心梗后患者的主要不良心血管事件风险。基于此研究结果，新版指南新增了对高危心梗后患者延长DAPT的治疗推荐。STEMI患者属于ASCVD极高危人群，应持续强化调脂治疗，新版指南依据现有临床证据更新了降脂治疗的目标，他汀类药物仍然是调脂治疗的基石。 近年来新型降糖药GLP1受体激动剂及SGLT-2抑制剂在ASCVD合并2型糖尿病患者中进行了多项心血管结局研究，并得出良好结果。SGLT-2抑制剂达格列净在减少主要不良心血管事件的同时还可降低心血管死亡、心力衰竭住院及再梗死风险，新版指南也对这些药物给出了更新推荐。 总之，新版指南在2015年版的基础上提出了不少新理念和新方法，涵盖了从疾病诊断、院内治疗、院外治疗到后期康复等一系列完整的诊疗路径，更符合STEMI患者临床救治流程，为广大医生提供切实可行的参考。
张瑞岩 博士，FACC，FESC，FSCAI 主任医师，博士生导师 现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任，心导管室主任，上海市领军人才。主要研究方向为冠心病和动脉粥样硬化防治。 现任中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，上海医学会心血管病学分会副主任委员，上海医师协会心血管内科医师分会副会长，《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委。 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.10.003.
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