【原】抵当汤证

【原文】

太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸①，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏②故也。抵當湯③主之。（124）

太陽病身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，爲無血④也。小便自利，其人如狂者，血證谛⑤也。抵當湯主之。（125 ）

【词解】

①结胸：有形之邪结于胸膈的病证。

②太阳随经，瘀热在里：太阳经邪气入里化热，与瘀血互结而蓄于下焦。

③抵当汤：一说即水蛭汤。因南阳部分地区有称“水蛭”为“抵当”者，该方以水蛭为主药，故名抵当汤。可参。

④无血：指内无瘀血。

⑤谛：证据明确之意。

【提要】

论述蓄血重证的病因病机与证治。

【释义】

124条有倒装文法，“抵当汤主之”应接在“下血乃愈”之后。太阳病六七日不解，表邪可循经入里化热与瘀血结于下焦而成蓄血证。此时虽有表邪，但病势偏里，故脉微而沉。瘀热蓄于下焦，少腹自当硬满。热邪上扰心神，则可出现发狂。此时，虽表邪未解，表里同病，但里证较急，故应暂缓治表，径以抵当汤攻逐瘀热，使瘀热下行则愈。“反不结胸”与“小便自利”句，有鉴别诊断意义。邪陷于里，热与水结，易于导致结胸证，今无心下硬满，则排除结胸可能。表邪入里，尚可导致膀胱气化不利的蓄水证而致小便不利，今“小便自利”，则排除蓄水证可能。此外，124条当与106条共参互看，两条论述均涉及到表里同病问题，但因里证轻重缓急不同，而有治表治里次序之异。再者，106条所述桃核承气汤证的神志症状是“如狂”，而124条所述抵当汤证的神志症状是“发狂”，可知前者属蓄血轻证，后者为蓄血重症。

125条论述了蓄血发黄的证治，并且进一步将小便是否通利作为蓄血证的鉴别要点。临证所见黄疸，多为湿热发黄或寒湿发黄，湿邪内蕴，气化不利，当见小便不利。但蓄血发黄内无湿邪，与水无涉，故小便自利。“小便自利”，“其人如狂”，加之“脉沉结”、“少腹硬”，则蓄血证据明确，可予抵当汤治之。至于蓄血证所出现的黄疸，乃因血瘀于里，影响肝之疏泄，胆汁不循常道所致，与湿淫发黄病机不同。

蓄血证应与蓄水证，两者均为太阳病不解而导致的变证，但其病机与症状有异。蓄水证属表邪入里，膀胱气化不利，水液停蓄，故见小便不利。而蓄血证则是表邪入里化热与血相搏，未影响膀胱气化功能，故小便自利。

【病机】

瘀热互结，搏于下焦。

【治法】

破血逐瘀泻热。

【方药】

抵當湯方

水蛭（熬） 虻蟲各三十個（去翅足，熬） 桃仁二十個（去皮尖） 大黃三兩（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服一升。不下，更服。

【方义】

水蛭、虻虫相伍为用，药力峻猛，直入血络而破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黄泻热导瘀，共奏破血逐瘀泻热之效。

【病案】

吕某，女，45岁。患伤寒证，发热恶寒，躯体疼痛，恶心不思食，脉象浮数。医以辛凉发汗之品，连服二剂，汗不出，病亦不解，迁延五六日，表证如故。适值经期，月经未见，而少腹胀满拒按，小便自利，大便燥结，有时精神错乱，呼号狂叫，家人惶恐，谓系神灵所凭。诊其脉两手沉伏，遂告其家人曰：此证系太阳伤寒，因迁延失治，热邪内陷，当其行经期间，月经为热邪壅滞，瘀而不行，即伤寒所谓热入血室之证。本论谓：太阳病，脉沉结，小腹满硬，小便自利，其人如狂者，血证谛也。故以加味抵当汤与之：当归尾15克，桃仁泥12克，怀牛膝12克，京三棱10克，嫩柴胡3克，生水蛭10克，生锦纹8克，丹皮10克，甘草6克，虻虫12克。服药后，腹胀减而精神清醒，脉象由沉结而变浮弦，是瘀滞已渐疏通之兆，仍予原方加和胃之剂。连服四剂，月经来潮，呈黑褐色。自是腹部轻松，精神如常。后以活血和胃之剂调理而愈。