关于第五跖骨基底部骨折，你真的都掌握了吗？

手是日常生活与工作中的主要劳动器官，是创造世界文明的特殊劳动工具，也是最易受伤的部位。指端损伤是指在手指末节范围内的损伤，主要指软组织损伤，因包括切割、挤压、挫裂、离断等，常同时合并有指骨外露、甲床缺损，在手外科临床工作中较为常见，几乎占手外科急诊的1/3。随着生活水平提高，日常生活工作中如弹琴、操作键盘等精细活动对手的完整性、灵活性和美观有着越来越高的要求，尤其拇指指尖缺损，将很大程度上影响手部精细功能的发挥，拇指运动功能占手部功能的40%，感觉功能占手部功能的20%，拇指末节占整个手功能的18％，丧失末节后拇指与手指的对捏功能、拾捡细小物品能力丧失。因此，临床上必须重视对拇指末节部分缺损的处理，如果处理不当或不及时，会导致拇指末节短缩缺损或畸形，不仅影响手的美观，还严重影响拇指的感觉和运动功能。随着国内医疗环境的不断变化，临床上遇到指端缺损，如何能够保证手术皮瓣一次性成功，一直考验着我们，该选择哪种方案来处理，不仅要根据患者自身因素，还要考虑医生自身的能力。本文主要介绍几种常用的皮瓣治疗拇指指端缺损，现分享给大家一起交流、学习。   

一、拇指解剖

拇指背侧皮肤由2条指背动脉(尺、桡侧指背动脉)供应。指背动脉在拇指近节中、远1／3水平、近指骨颈处分别与尺、桡侧指固有动脉发出的背侧支血管相吻合，而尺、桡侧指背动脉在此水平也发出分支与对侧指背动脉的分支相吻合。此外，尺、桡侧指背动脉还在甲沟近端形成指末端背侧弓形动脉网，从而形成广泛的皮下血管网。

拇指桡动脉深支鼻烟窝部及拇指两侧指掌侧固有动脉沿指背神经走行恒定发出指侧方及指背皮支，这些皮支与拇指指背神经的伴行血管形成丰富的血管网，为临床设计皮瓣提供了解剖学基础。

二、分类

临床上指端缺损是指伸屈肌腱止点至指尖部位的组织缺失，为精确量化指端缺损的程度，目前指端缺损的分型主要包括 Ishikawa，Tamai，Allen和Evans等分型。

Ishikawa(1990)的指端缺损分类法，对临床选择治疗方法有一定的指导意义。

●I型:甲床远侧1/2的缺损。

●Ⅱ型:甲根皱襞以远的缺损。

●Ⅲ型:甲根皱襞至远侧指间关节中部1/2以远的缺损。

●Ⅳ型:远侧指间关节水平的缺损。

每一型缺损又分为横行、掌侧斜行、背侧斜行和侧方斜行共4个亚型。

三、指端修复要求

拇指指尖的主要功能是完成捏持这精细动作。这要求指腹软组织丰满(指垫)和皮肤需固定于指骨上(纤维隔)。同时，指尖还是一个高度分化的感觉器官，具有丰富的神经分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修复的最基本要求是:①耐摩擦。②无疼痛。在此基础上，可再追求较高的目标:③良好的感觉功能。④外形美观。⑤末节指间关节屈伸自如。

刘勇等提出“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离、宁美勿丑”之原则。在选择应用皮瓣移植时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡选择应用，若能用局部皮瓣修复的缺损，则不用远处皮瓣修复；当能用非主干血管皮瓣修复的，则不要用牺牲主干血管的皮瓣修复。

四、治疗方法

拇指末节部分缺损是手外伤中一种常见及特殊的类型，拇指末节是拇指最精细的部位，因此在修复拇指末节部分缺损时应尽量保留拇指的长度、维持饱满的外形及良好的感觉。拇指指端缺损的处理，应根据患者的伤情、年龄、职业要求等因素综合考虑。如粗糙有力的手(建筑、种田等)和细腻灵巧的手(弹琴等)，对修复重建的要求并不一样。  

一般来说，给予手指皮肤软组织缺损的皮瓣选择，宜遵循几个原则：（1）创面能用游离植皮修复的，不用皮瓣移植；（2）能用临近部位皮瓣修复的，不用远处部位的皮瓣；（3）尽可能不破坏主要血管修复创面；（4）临床经验表明，皮瓣面积要＞缺损面积的10%左右；（5）必须高度重视手指术后功能及美观。

以下主要介绍几种皮瓣治疗方法：

●邻指皮瓣

①皮瓣设计：根据伤指创面位置，调整好邻指与伤指的舒适位置，以伤指创面相邻的指侧为轴，根据创面大小及其形状设计皮瓣，皮瓣大小比缺损面稍大为宜。

②皮瓣切取：臂丛麻醉下，创面彻底清创，切取邻指背侧皮肤，达深筋膜，保留伸指肌腱完整的腱周组织，留蒂于伤侧，放止血带彻底止血，缝合皮瓣，供皮区游离植皮。

●带血管神经蒂推进皮瓣

包括带血管神经蒂的侧方V-Y推进皮瓣和双侧血管神经的掌侧推进皮瓣。

①带血管神经蒂的侧方V-Y推进皮瓣：增加推进距离，其血供可靠，切取方便，可最大程度地保留指甲的功能，能获得良好的感觉功能和外形，无需显微镜镜下操作，具有很好的普及性和实用性。但该皮瓣修复面积有限，适宜缺损面积在2.0--2.5 cm²之内的创面。

②手术步骤：指端缺损创面的宽度与“V”形皮瓣的底边同宽，皮瓣的顶点设计在掌指关节的侧缘，皮瓣顶角为20°～25°。皮瓣的轴线与患指的侧缘线相同，平行于指动脉行径的投影，皮瓣的切取面为腱膜上层和骨膜上层。沿设计线掌侧切开皮肤、皮下脂肪，切断皮系韧带至屈肌腱腱膜上，部分皮瓣附着于末节指骨上，锐性切除游离。背侧切开至腱膜上层。切取皮瓣时由掌侧显露指神经血管束，无需刻意游离，尽量保留血管神经束周围组织，将神经血管束包含于皮瓣中，皮瓣切取完毕后，推移距离为创面缺损长度的l／2，依据推移距离的需要再对“V”形皮瓣周围组织进行游离，需注意保留皮瓣顶角的皮下组织与血管神经束相连，防止顶角皮肤的血供障碍。

●掌侧推进皮瓣：又称为 Moberg皮瓣,主要用于修复拇指的指端和指腹缺损。该皮瓣的血供来源于拇指两侧的指掌侧固有动脉,皮瓣向远端推进时,双侧的血管神经束均保留在掌侧的皮瓣内。

 ①皮瓣设计：拇指两侧的侧正中切口,从创缘至拇指近侧指横纹水平。

 ②皮瓣切取：在拇长屈肌腱鞘管的浅层剥离掌侧皮瓣,注意将双侧的血管神经束均保留在掌侧的皮瓣内。如果皮瓣推移时张力大,可在指根部掌横纹横行切开皮肤皮下组织,使之成为岛状皮，在掌横纹橫行切开时不能太深,以防损伤血管神经束,影响皮瓣的感觉和血运。

●Foucher皮瓣(风筝皮瓣)

示指背侧皮瓣利用第一掌背动脉尺侧支为蒂,可以设计示指背侧皮瓣,用于修复拇指创面。

①皮瓣设计：根据创面的位置和形状,在示指近节背侧设计皮瓣。皮瓣轴线为第二掌骨桡背侧,旋转点为第一、二掌骨基底交汇处。

②皮瓣蒂部切取：首先切开皮瓣的桡侧和蒂部的皮肤,蒂部皮肤做真皮下锐性剥离。蒂部设计宽度1~1.5cm,切开蒂部桡侧缘,在背侧骨间肌肌膜深面剥离,显露第一掌背动脉尺侧支。于第二掌骨背侧切开蒂部尺侧缘,同样在第一背侧骨间肌肌膜深面剥离,游离皮瓣蒂部。

③皮瓣切取：沿设计的切缘切开皮瓣,在伸肌腱的腱周组织浅层剥离。皮瓣近端桡侧是皮瓣剥离的重点部位,由于该处动脉支细小,容易损伤,可以将伸肌腱的桡侧矢状束包含在皮瓣及血管蒂内，经皮下隧道,将示指背侧皮瓣移位至拇指的受区创面，皮瓣供区游离植皮。

●拇指尺背侧皮瓣(Dorsoulnar thumb flap)【Brunelli flap】

 ①皮瓣设计：以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点皮肤的连线为轴线,在第一掌骨头水平距纵轴连线的尺侧约1cm处和在指间关节水平距纵轴连线尺侧约0.7cm处两点的连线,为拇指尺背侧动脉的体表投影走行线，并作为皮瓣的纵轴,设计所需皮瓣的大小及形态。

 ②手术步骤：沿锯齿线切开皮肤和皮下组织,并向两侧分离,达伸肌腱膜的浅面,显露拇尺背侧动脉的走行线,及位于拇内收肌肌膜浅面的血管蒂。将蒂部旁两侧各0.5cm宽的软组织连同血管蒂一并游离。然后,向血管走行两侧掀起皮瓣,皮瓣血管蒂远端在距甲沟约2.3cm处,靠近节指骨颈平处,即为皮瓣的旋转点。皮瓣边缘除蒂部外全层切断,深层在伸肌腱膜浅面及拇内收肌的肌浅面掀起,皮瓣近端切断、结扎指背静脉,并将其包纳在皮瓣中。整块皮瓣在伸肌腱浅面游离并掀起。皮瓣解剖完成后,松止血带,观察皮瓣血运。皮瓣供区一期直接关闭,或取全厚皮片游离移植覆盖。

●拇指桡背侧皮瓣(Dorsoradial thumb flap)【Moschella flap】

1.皮瓣设计：①旋转点:最远可至拇指指间关节的桡侧。②轴心线:拇指腕掌关节的桡侧与拇指指间关节桡侧的连线,在伸肌腱和指固有动脉之间。③皮瓣位置:皮瓣可在第一掌骨头的桡侧。

 2.手术步骤：沿锯齿线切开皮肤、皮下组织,并向两侧分离,达伸肌腱膜的浅面,显露拇指桡侧指背神经及其营养血管的走行线,将它们包含在皮瓣的血管蒂内,蒂宽约1cm。将第一掌骨头桡侧的皮瓣掀起,向远端游离至拇指指间关节处,切开皮下隧道,将皮瓣修复创面,供区植皮。

注：Brunelli对25例尸体标本拇指指背两侧指动脉进行了解剖,右拇指尺侧自第一掌骨头至甲廓,每个标本的拇指尺侧指背皮神经均有一连续的指背动脉伴行。该动脉起自拇主要动脉,起始处外径0.5~1.2mm。在第一指骨颈处441与指掌侧动脉有一大的交通支。而拇指桡背侧动脉的出现率只有52%(25例中只有13例)。同时,该动脉较尺侧背动脉要细小。 

●腹部带蒂皮瓣

①皮瓣没计：取同侧中下腹，根据伤指周径和长度大小，以伤指周径为宽，伤指缺损长度为长，长宽比例不超过1．5：1．0，皮瓣中带有固有血管为佳。

②皮瓣切取：沿设计切口线切开皮肤，皮下至皮下组织层，在不影响血供的情况下尽量修薄皮瓣，尤以远端要薄，做好皮管后，在掀起皮瓣创口周缘略作潜行分离，缝合皮瓣形成管状，缝合创口呈Y型，将伤指套入皮管，皮管远端与伤指近端皮肤缝合。

对手指的脱套伤，采用腹部带蒂皮瓣修复，优点：皮瓣供皮充足，皮瓣存活率高，操作相对简单，风险小。缺点：需固定体位3—4周，患者体位痛苦，护理难度增加，需要二次断蒂手术，皮瓣臃肿的，需要多次整形手术。皮瓣移位修复手指皮肤脱套伤后皮肤感觉差，外形仍欠理想，耐磨性差。

注：腹股沟皮瓣是经典的轴型皮瓣,皮瓣的长宽比例不受约束,并且蒂部可以塑形为管状,适合修复长宽超比例或肢体体位摆放较为困难的手部和前臂创面。腹股沟皮瓣的轴心血管为旋髂浅动脉。旋髂浅动脉来源于股动脉,为直接皮动脉,主干发出后很快分为深支和浅支。浅支在深筋膜深面走行1cm左右即浅出至皮下浅筋膜层。深支与浅支走行方向一致,深支在距离股动脉7cm处穿出深筋膜至皮下浅筋膜层。注腹股沟皮瓣中包含旋髂浅动脉深支,则能够切取更大面积的皮瓣。

小结

黄粹业等人在《皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析》一文中指出“皮瓣移植治疗注意事项：“①手部创面的清创，一定要做到彻底，包括反复冲洗伤口，清除异物，彻底切除失活组织。②皮瓣设计应较创面适当大些，避免张力缝合。③切取皮瓣时要注意皮肤、深筋膜、血管束三者的连续性，保护好血管穿支向皮瓣发出的营养支；④皮瓣蒂部周围尽可能多带些软组织，有增加皮瓣血供及回流的作用。⑤皮瓣转移蒂部不能形成锐角、牵拉、扭转及压迫，穿过的皮下隧道应宽畅；⑥皮瓣下放置有效的引流。这些都是保证皮瓣成活的关键。术后要局部制动及保温和抗凝、抗痉、抗感染等治疗，严密观察皮瓣血运，防止和及时处理血管危象等并发症。同时注意早期功能康复治疗，这也是治疗成功的一项重要措施。”