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房室分离； 房室阻滞； QRS 波 患者，男性，77 岁。临床诊断：高血压，冠心病，三
度房室阻滞？患者入院心电图 （ 图 1A） ：P 波规律出
现，PP 间期 0.70s 示窦性心律；QRS 呈 RBBB 型，规
律出现，RR 间期 1.32s；P 与 QRS 无关。提示三度房
室阻滞，交界区逸搏心律（ 频率 >40 次 /min）并右束支
阻滞（ RBBB） 。入院当日在心电监护中出现 QRS 不同
改变时描记心电图，见图 1B、C、D。图 1B：窦性 PP 间
期 0.70s，多数 QRS 呈 RBBB 型的逸搏心律（ RR 间期
1.32s） ，R2，R8 提前出现，联律间期均为 1.14s,呈左束
支阻滞（ LBBB） 型，加速室性逸搏，R3 延迟出现（ R2R3
间期 1.38s） ，QRS 波形态正常，提示室性融合波。图
1C：PP 间期 0.68s，RR 间期变为 1.36s，QRS 呈 LBBB
型，PR 间期 0.24s，符合 2:1 房室阻滞伴 LBBB。但结
合 A 图还应想到三度房室阻滞伴室性逸搏心律的可能（ 房率为室率 2 倍的房室分离，出现 PR 间期固定
的假象） 。图 1D：基本同 C 图，记录到房性早搏（ P10）
其后 QRS（ R6） 提前出现，随后记录到不完全左束支
阻滞（ ILBBB）（ R7）和“ 正常”（ R8）的不同形态的 QRS。 上述 A、B、C、D 图是在患者病情没有变化的同 日记录到的 4 种心电图， 房室阻滞程度是三度还是 二度（ 2:1） ？若为 2：1 房室阻滞的阻滞区是在希氏束 下还是希氏束分叉之上？QRS 多种波形和 PR 间期的 变化应如何分析？ 讨论 1 房室阻滞程度和有效不应期分析 在病情没有变化的 4 次心电图对照分析： ①D图房 性 早 搏（ P10） 其后 QRS（ R6） 跟随 提 前 出 现（ 呈 LBBB 型） ，示房早下传 QRS。证实 D 图和 C 图 PR 间期固定不是房室分离 （ 因房率为室率 2 倍 造 成 PR 间 期 固 定 假 象） ， 是 2:1AVB 并 LBBB； ②在明确 C、D 图为 2:1AVB 后，再看 A 图为什么出现完全房室分离？因逸搏间 期（ 1.32s）<2PP 间期（ 1.36s）造成 2:1AVB 伴 逸搏致三度房室阻滞的假象 （ 图 2 梯形图 解） 。B 图中 R2 和 R8 提早出现，其前均有与 之有传导关系的 P 波， 呈 LBBB 型为窦性 夺获下传心搏（ 不是室性） ； ③依 A 和 B 图 中不能下传的 RP 间期≤0.92s（ 见图中标记 数字） ，夺获下传（ B 图 P2、P13） 的 RP 间期≥ 0.94s，推测 0.92s≤ERP＜0.94s。 2. 逸搏起源和阻滞部位分析 A 图因逸搏间期为 1.32s， 频率＞40 次 /min，曾考虑为交界区逸搏心律伴 RBBB。但 C 图 2:1 房室阻滞下传的 QRS（ RR 间期 1.36s）和 D 图房早下传的 QRS（ RR 间期 1.13s） 均呈 LBBB， 如 A 图逸搏起源于交界 区， 应呈 LBBB。而图 A 逸搏心律为 RBBB 型，证实 A图不是交界区逸搏， 为起源于左室的室性逸搏心律。本例在 2:1 房室阻滞并 LBBB（ C 图） 情况下出现室性 逸搏心律（ A、B 图） ，提示 2:1 房室阻滞部位可能在右 束支，即三度 LBBB 并二度（ 2:1）RBBB。2:1 阻滞 P 波 脱漏后下传的 PR 间期仍延长（ B、C、D 图） ，提示在右束支 2:1 阻滞的近端（ 希氏束或房室结）还存有一度阻 滞区。综上分析房室阻滞部位：希氏束（ 或房室结） 。一 度阻滞，左束支三度阻滞，右束支二度（ 2:1）阻滞。 3. 4种QRS和P与QRS关系分析 ①RBBB 型完全房室分离（ A 图） ：是起源左室逸搏。因 RR 间期＜2PP 间期，产生 2:1 房室阻滞伴逸 搏干扰致完全房室分离； ②LBBB 伴 2:1 房室阻滞下 传 PR 间期延长程度固定（ C 图均为 0.24） ：是因遇 2: 1 阻滞区近端一度阻滞区的相同时相； ③LBBB，房早 （ D 图 P11）PR 间期延长增加，（ PR 间期 0.28） ：因房早 提前出现，遇到近端一度阻滞区的较早时相，使下传 的 PR 间期 进 步 延 长； ④ILBBB（ D 图 R2） 和正常化QRS（ B 图 R3 和 D 图 R8） ：其前均有与之有传导关系 的 P 波，波形符合下传波形（ LBBB） 和起源左室的逸 搏（ RBBB） 形成不同程度心室融合波的表现（ QRS 变 窄的机制与提早除极束支阻滞侧心室有关，图 3） 。B 图 R3 和 R8 的 QRS 初始同逸搏，PR 间期略缩短，为 逸搏略早于下传的 QRS 波的表现。 本例心电图分析提醒临床医师， 在病情没有变 化时出现的“ 房室阻滞程度的改变”，应注意 PP 间期 的变化和逸搏干扰的影响。因 P 与 QRS 的关系不仅 取决于不应期病理延长的程度，同时受 PP 间期的影 响和逸 搏 干 扰。注意影响因素结合临床分析 P 与 QRS 关系和波形的动态变化不仅有助房室阻滞程度 的明确，同时有助于房室阻滞部位分析。 作者单位：辽宁医学院附属一院心血管病研究所 版权 临床心电学杂志 利益冲突：无 |
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