房室分离; 房室阻滞; QRS 波 患者,男性,77 岁。临床诊断:高血压,冠心病,三
度房室阻滞?患者入院心电图 ( 图 1A) :P 波规律出
现,PP 间期 0.70s 示窦性心律;QRS 呈 RBBB 型,规
律出现,RR 间期 1.32s;P 与 QRS 无关。提示三度房
室阻滞,交界区逸搏心律( 频率 >40 次 /min)并右束支
阻滞( RBBB) 。入院当日在心电监护中出现 QRS 不同
改变时描记心电图,见图 1B、C、D。图 1B:窦性 PP 间
期 0.70s,多数 QRS 呈 RBBB 型的逸搏心律( RR 间期
1.32s) ,R2,R8 提前出现,联律间期均为 1.14s,呈左束
支阻滞( LBBB) 型,加速室性逸搏,R3 延迟出现( R2R3
间期 1.38s) ,QRS 波形态正常,提示室性融合波。图
1C:PP 间期 0.68s,RR 间期变为 1.36s,QRS 呈 LBBB
型,PR 间期 0.24s,符合 2:1 房室阻滞伴 LBBB。但结
合 A 图还应想到三度房室阻滞伴室性逸搏心律的可能( 房率为室率 2 倍的房室分离,出现 PR 间期固定
的假象) 。图 1D:基本同 C 图,记录到房性早搏( P10)
其后 QRS( R6) 提前出现,随后记录到不完全左束支
阻滞( ILBBB)( R7)和“ 正常”( R8)的不同形态的 QRS。 上述 A、B、C、D 图是在患者病情没有变化的同 日记录到的 4 种心电图, 房室阻滞程度是三度还是 二度( 2:1) ?若为 2:1 房室阻滞的阻滞区是在希氏束 下还是希氏束分叉之上?QRS 多种波形和 PR 间期的 变化应如何分析? 讨论 1 房室阻滞程度和有效不应期分析 在病情没有变化的 4 次心电图对照分析: ①D图房 性 早 搏( P10) 其后 QRS( R6) 跟随 提 前 出 现( 呈 LBBB 型) ,示房早下传 QRS。证实 D 图和 C 图 PR 间期固定不是房室分离 ( 因房率为室率 2 倍 造 成 PR 间 期 固 定 假 象) , 是 2:1AVB 并 LBBB; ②在明确 C、D 图为 2:1AVB 后,再看 A 图为什么出现完全房室分离?因逸搏间 期( 1.32s)<2PP 间期( 1.36s)造成 2:1AVB 伴 逸搏致三度房室阻滞的假象 ( 图 2 梯形图 解) 。B 图中 R2 和 R8 提早出现,其前均有与 之有传导关系的 P 波, 呈 LBBB 型为窦性 夺获下传心搏( 不是室性) ; ③依 A 和 B 图 中不能下传的 RP 间期≤0.92s( 见图中标记 数字) ,夺获下传( B 图 P2、P13) 的 RP 间期≥ 0.94s,推测 0.92s≤ERP<0.94s。 2. 逸搏起源和阻滞部位分析 A 图因逸搏间期为 1.32s, 频率>40 次 /min,曾考虑为交界区逸搏心律伴 RBBB。但 C 图 2:1 房室阻滞下传的 QRS( RR 间期 1.36s)和 D 图房早下传的 QRS( RR 间期 1.13s) 均呈 LBBB, 如 A 图逸搏起源于交界 区, 应呈 LBBB。而图 A 逸搏心律为 RBBB 型,证实 A图不是交界区逸搏, 为起源于左室的室性逸搏心律。本例在 2:1 房室阻滞并 LBBB( C 图) 情况下出现室性 逸搏心律( A、B 图) ,提示 2:1 房室阻滞部位可能在右 束支,即三度 LBBB 并二度( 2:1)RBBB。2:1 阻滞 P 波 脱漏后下传的 PR 间期仍延长( B、C、D 图) ,提示在右束支 2:1 阻滞的近端( 希氏束或房室结)还存有一度阻 滞区。综上分析房室阻滞部位:希氏束( 或房室结) 。一 度阻滞,左束支三度阻滞,右束支二度( 2:1)阻滞。 3. 4种QRS和P与QRS关系分析 ①RBBB 型完全房室分离( A 图) :是起源左室逸搏。因 RR 间期<2PP 间期,产生 2:1 房室阻滞伴逸 搏干扰致完全房室分离; ②LBBB 伴 2:1 房室阻滞下 传 PR 间期延长程度固定( C 图均为 0.24) :是因遇 2: 1 阻滞区近端一度阻滞区的相同时相; ③LBBB,房早 ( D 图 P11)PR 间期延长增加,( PR 间期 0.28) :因房早 提前出现,遇到近端一度阻滞区的较早时相,使下传 的 PR 间期 进 步 延 长; ④ILBBB( D 图 R2) 和正常化QRS( B 图 R3 和 D 图 R8) :其前均有与之有传导关系 的 P 波,波形符合下传波形( LBBB) 和起源左室的逸 搏( RBBB) 形成不同程度心室融合波的表现( QRS 变 窄的机制与提早除极束支阻滞侧心室有关,图 3) 。B 图 R3 和 R8 的 QRS 初始同逸搏,PR 间期略缩短,为 逸搏略早于下传的 QRS 波的表现。 本例心电图分析提醒临床医师, 在病情没有变 化时出现的“ 房室阻滞程度的改变”,应注意 PP 间期 的变化和逸搏干扰的影响。因 P 与 QRS 的关系不仅 取决于不应期病理延长的程度,同时受 PP 间期的影 响和逸 搏 干 扰。注意影响因素结合临床分析 P 与 QRS 关系和波形的动态变化不仅有助房室阻滞程度 的明确,同时有助于房室阻滞部位分析。 作者单位:辽宁医学院附属一院心血管病研究所 版权 临床心电学杂志 利益冲突:无 |
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