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Is It Necessary to Repair Stable Ramp Lesions of the Medial Meniscus During Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? 前交叉韧带损伤合并半月板损伤最为常见，常见的半月板损伤类型有：①内侧半月板桶柄样撕裂②外侧半月板根部撕裂③内侧半月板Ramp区损伤。目前对于前交叉韧带合并内侧半月板Ramp区损伤是运动医学研究的热点问题。对于Ramp的修复仍存在争议，有的学者认为需要积极手术，有的学者认为前交叉韧带重建后，关节稳定性恢复，内侧半月板Ramp区的血运良好，可以自行愈合。近期发表在美国运动医学杂志上一篇文献对这一问题进行了研究，得出了相应结论。以下是这篇文献的翻译内容： 摘要 背景：内侧半月板后角（PHMM），周围附着区域的特殊类型损伤，称为：“ramp lesions”，这种损伤通常合并前交叉韧带损伤。但是，关于“ramp lesions”的治疗仍然存在争议。最近，在前交叉韧带重建后对于稳定的“ramp lesions”采用单纯的刨削术也取得了良好的临床效果。 假设：在前交叉韧带重建的同时对于稳定的“ramp lesions”采用修复术或单纯的刨削术会取得相似的临床效果。 研究方法：随机对照；证据等级2 方法：对于91名前交叉韧带损伤同时合并内侧半月板“ramp lesions”患者进行前瞻性的随机对照研究。患者被随机分配到组1和组2，修复组（n=50）,刨削组（n=41）。所有的手术治疗均为同一手术医生进行，并对患者的术后功能进行评估：Lysholm评分，subjective International Knee Documentation Committee (IKDC) 评分，稳定度评估（轴移试验，Lachman试验，KT-1000检查：3, 3-5, 5MM），另外进行MRI检查评估“ramp lesions”愈合的情况。 结果：通过筛选入组2008年4月-2012年4月之间的患者，40名试验组，33名对照组随访至少2年。在最后的随访中，试验组和对照组在Lysholm 评分(88.7±4.8 vs 90.4±5.8, P=0.528)，subjective International Knee Documentation Committee (IKDC) 评分(83.6 ±3.7 vs 82.2 ±4.5, P=0.594),轴移试验结果（P=0.658），Lachman 试验结果（P=0.525），KT-1000（1.6±1.2 vs1.5± 1.1，P=0 .853），KT-1000 分级（P=0 .738）。根据术后MRI评估“ramp lesions”愈合情况，两个组（n=73），67名患者显示完全愈合（38名研究组，29名对照组），3名显示部分愈合（1名研究组，2名对照组），3名显示未愈合（1名研究组，2名对照组），两组“ramp lesions”愈合情况没有差异(P=0 .543)。 结论：根据主观评分，膝关节稳定性，半月板愈合情况，前瞻性随机对照性研究显示，前交叉韧带重建的同时对于稳定的“ramp lesions”行修复术或刨削术会产生相似的临床效果。 关键词：稳定的“ramp lesions” ；前交叉韧带重建；治疗策略；临床效果 在前交叉韧带重建的同时对于内侧半月板损伤的治疗方式的选择是骨科医生的难题，医生必须根据损伤的程度和部位做出决定：是否修复，去除，或旷置。最近，一种内侧半月板后角附着周缘的特殊类型损伤，命名为“ramp lesion”，根据既往的流行病学调查显示,在ACL损伤的同时合并“ramp lesion”占到40%以上。但是治疗策略仍然存在争议。 据报道：修复的“ramp lesion”损伤，可以减少前向和后内侧旋转松弛。Ahn et al 进行了临床随访研究显示发现：在前交叉韧带重建的同时修复不稳定的“ramp lesion”会有较高的半月板愈合率。基于以上的研究，一些学者认为在重建前交叉韧带的同时需要积极修复“ramp lesion”。 但是，一些学者认为ACL损伤合并“ramp lesions”，由于损伤的长度较短，内侧半月板后角区域（红-红区域）血运丰富，前交叉韧带重建后恢复提供膝关节的稳定性，因此可以没有症状或自行愈合。另外，Shelbourne and Rask的研究显示对于稳定的“ramp lesions”（没有移位到髁间窝），在前交叉韧带重建后对损伤部位进行单纯的刨削术，术后长期随访患者没有临床症状。 “stable ramp lesions”：通过前内侧入路探钩探查半月板损伤长度较短并且无明显向前侧移位。我们不知道既往研究前交叉韧带重建的同时修复稳定的“ramp lesions”的必要性。 因此本项前瞻性随机对照实验的研究目的：比较前交叉韧带重建的同时对于“stable ramp lesions”行单纯刨削术或修复术的临床效果。假设在前交叉韧带重建的同时对于稳定的“ramp lesions”采用修复术或单纯的刨削术会取得相似的临床效果。 方法 临床试验研究为前瞻性，患者为2008年8月-2012年4月，1183名患者进行了ACL重建，91名患者纳入研究，手术操作为同一高年外科医生进行。 纳入标准：（1）ACL重建之前经关节镜证实ACL完全断裂合并内侧半月板“ramp lesion”（2）“ramp lesion”证实稳定：（a）经前内侧入路探钩探查PHMM无明显向前侧移位（b）经后内侧入路探查损伤长度＜1.5CM。 除外标准：（1）双侧ACL损伤；（2）“ramp lesion”合并内外侧半月板复杂撕裂；（3）合并后交叉韧带损伤，后外侧角损伤，MCLⅢ度损伤；（4）关节松弛；（5）既往膝关节手术史；（6）下肢力线不良；Ⅰ或Ⅱ度MCL损伤不在除外标准。 根据ACL重建时同时合并“stable ramp lesions”的治疗策略，高年医师将患者分配到修复组（试验组；n=50）和单纯刨削组（对照组； n=41），伦理委员会批准该项研究，所有患者被告知可能的治疗方式并签署知情告知。 在行关节镜手术时，通过标准前内侧入路证实前交叉韧带完全断裂，通过后内侧入路证实同时合并“ramp lesion ”，入选的患者根据标准评估“ramp lesion ”的稳定性。如果稳定，医师根据分组情况给予相应的外科手术治疗。 实验组（修复组），首先应用刨刀进行刨削和新鲜化。再应用all-inside进行修复。后内侧建立两个手术入路，标准入路和高位入路（高于标准入路1CM），置入入路套管，缝合钩经后内侧标准入路进入，穿行撕裂缘，引入No. 0 PDS (Ethicon) ，线的末端自入路套管内拉出，打滑结，打结器自入路套管内推入滑结，在附加2-3个外科结，手术过程在关节镜下操作。 对照组，通过后内侧入路对撕裂端进行单纯的刨削和新鲜化，两组患者均进行自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带。 结果 91名患者中的73名患者最少的随访时间为2年，40名患者在实验组，33名患者在对照组，18名患者没有完成随访。 Functional Scores 在两组中，患者术后的Lysholm score 和subjective IKDC score 均有明显改善（P ＜0.05）。两组术后的Lysholm score(P=0.528)和subjective IKDC score (P=0 .594)无明显差异。 Stability Assessments 两组，在实验组KT-1000arthrometer SSD的术后（1.6 ±1.2mm）较术前（ 6.8 ± 1.8 mm）明显减少（P＜0.05）在对照组KT-1000 arthrometer SSD的术后（1.5 ± 1.1 mm ）较术前（7.1 ± 2.0 mm）明显减少（P＜0.05）两组的术后稳定度评估（pivot-shift test, Lachman test, KT-1000arthrometer SSD, and KT-1000 arthrometer grading ）无明显差异（ P=0.658,0.525,0.853, and 0.738）。 Healing Status of Ramp Lesions 所有的患者（n=73）在最少2年的随访时进行了MRI检查，评估“ramp lesions”愈合的情况。完全愈合67名患者（实验组，n=38；对照组，n=29），部分愈合3名患者（实验组，n=1；对照组，n=2），不愈合3名患者（实验组，n=1；对照组，n=2）。两组在“ramp lesions”愈合的情况上无明显差异(P =0.543) Further Comparisons Based on the TFIS 本项研究进一步分组：受伤到手术的时间＜6周（急性期）和受伤到手术时间＞6周（慢性期），实验组：24名患者TFIS ＜6周，16名患者TFIS ≥6周。对照组：20名患者TFIS ＜6周，13名患者TFIS ≥6周。功能评分（ Lysholm score and subjective IKDC score ），关节稳定性评估(pivot-shift test, Lachman test, KT-1000 arthrometer SSD, and KT-1000 arthrometer grading),“ramp lesions ”的愈合情况在两组之间相似。 Further Analysis of Partially Healed and Nonhealed Lesions 6名患者（2名研究组和4名对照组）通过随访MRI检查证实为部分愈合或没有愈合，本项研究的完全愈合率达到91.8%（76/73）。这六名患者的术后KT-1000 arthrometer SSD＞ 3MM。 讨论 前瞻性随机对照实验显示：ACL重建同时对于“stable ramp lesions”采用修复术或单纯刨削术会有相同的临床效果。证明最初的假设是正确的。 ACL重建时对于“ramp lesions”的治疗方法仍然存在争议。最近的生物力学研究证实ACL损伤后，后内侧半月板关节囊部位的损伤会进一步增加膝关节前向和旋转不稳定。进一步的研究显示存留内侧半月板关节囊损伤会导致ACL重建的失效（膝关节未恢复正常的前向和旋转稳定性）。 但是由于PHMM良好的血运，“ramp lesions”可以没有症状，或者自然愈合（ACL重建后恢复膝关节稳定性）。因此生物力学研究不能确定单独的ACL重建，不行“ramp lesions”修复，是否会导致患者有膝关节不稳定的临床症状。理论认为：ACL重建的同时修复“ramp lesions”是必要的，这会恢复半月板的稳定性。 有几个问题是关于“ramp lesions”的稳定性。Ahn et al进行了一项临床随访研究认为ACL重建的同时如果“ramp lesions”＞1CM需要修复。但是有的学者认为尽管“ramp lesions”＞1CM ，只要ACL重建后恢复膝关节的稳定性，“ramp lesions”可以没有症状或自然愈合。 目前我们不知道“stable ramp lesions”修复原则是否要根据撕裂的长度来决定。在本项研究中。所有的“stable ramp lesions”＜1.5CM，两组的最终临床效果相似。综合目前的文献和本项研究的结果，“ramp lesions”的长度＜1.5CM能够自然愈合基于以下两个条件：（1）“ramp lesions”稳定；（2）ACL重建有效。 但是进一步的研究需要证实所有的“stable ramp lesions”（损伤长度＞1.5CM但是稳定），在ACL重建的同时是否可以忽略。如果确实如此，那么建立后内侧入路测量“ramp lesions”的长度是没有必要的。 另一个重要的问题是TFIS。既往的研究认为急性损伤期进行治疗，半月板有更好的潜在愈合能力。另外，Ahn et al认为急性期修复“ramp lesions”是必要的，因为“ramp lesions”的边缘部位向下方移位，在ACL重建后，很难自行愈合。但在他们研究中，大多数患者的“ramp lesions”延伸到体部，显示了“unstable ramp lesions”。 尽管在急性期修复“unstable ramp lesions”认为是必要的，任然没有研究显示在急性期，ACL重建时有必要修复“stable ramp lesions”。在本项研究中，基于TFIS两组间没有统计学差异，此外，除外TFIS，实验组（修复组）和对照组（单纯刨削组）患者有相似的临床效果。尽管在慢性期，只要ACL重建恢复膝关节的稳定性，“stable ramp lesions”仍然可以愈合。 在本项研究中，6名患者MRI显示2-3级的信号，提示“ramp lesions”部分愈合或没有愈合。我们不能明确这6名患者没有愈合的原因。但是，这6名患者的术后KT-1000arthrometer SSD＞3MM，提示膝关节没有达到最好的稳定性。患者术后的前向膝关节松弛，可能会破坏“stable ramp lesions”愈合所需要的正常膝关节生物力学环境。 ★这项研究的亮点： 首先，这是一项随机对照实验研究：探讨ACL重建的同时对于“stable ramp lesions”的治疗策略。 第二，量化纳入标准，“stable ramp lesions”＜1.5CM为骨科医生手术选择提供了参考数值。 第三，随访评估，包括：主管功能评分，稳定性评估，MRI扫描，比以往的研究根据有综合性。 第四， 所有的外科手术操作均有一位高年医师进行。 ★局限性： 关节镜second-look是反应半月板愈合的金标准。但是，由于患者的拒绝和增加再手术率，在这项研究中，关节镜second-look没有进行。取而代之，我们采用了MRI去评估“ramp lesions”的愈合情况，因为（1）采用MRI作为评估工具，ICC值显示了很好的组内和组间的可重复性。(2)所有的患者均进行了MRI随访，在既往的研究中是没有的。 其他的局限性：18名患者没有完成随访，会导致偏倚，另外，两名影像学医生对MRI进行双盲评估，分组划线痕迹，会导致偏倚；最后，手术医师对于“ramp lesions”稳定性的评估具有主观性，会导致偏倚。 ★ 本项研究对于临床的借鉴性： ACL重建的同时对于“stable ramp lesions”没有必要进行修复， 修复“stable ramp lesions”会浪费时间和需要相关的手术技术。 结论 根据主观评分，膝关节稳定性，半月板愈合情况，前瞻性随机对照实验研究显示，前交叉韧带重建的同时对于稳定的“ramp lesions”行修复术或刨削术会产生相似的临床效果。 综上所述，在本文的这组数据中，通过研究显示，在前交叉韧带重建有效的情况下，对于＜1.5CM的Ramp区稳定型损伤，可以自行愈合，本文的结论为临床工作提供了借鉴。
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