 让我们一起学习啊！  概述 由免疫检查点抑制剂（ICI）治疗引发的检查点抑制剂肺炎（CIP）是ICI相关并发症的一种。CIP定义为在患者接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）。 临床试验报道的CIP的发生率大多在3%-5%[2-6]。Wang等最新的meta分析了125项研究的18,715例患者，均使用单药程序性死亡受体-1（PD-1）或PD-L1抑制剂治疗，其中肺炎的发生率为2.79% （95%CI: 2.39%-3.23%），三级以上的肺炎发生率为0.67% （95%CI: 0.50%-0.89%）。 另一项针对23项随机对照试验（RCT）研究的12,876例患者的meta分析提示，PD-1抑制剂相关的CIP发生率为5.17%，其中3级-5级CIP的发生率为4.14%；其中帕博利珠单抗3级-5级的CIP发生率似乎更高（5.64%）。相对而言，PD-L1抑制剂的各级及3级-5级CIP的发生率均相对较低（3.25%、 2.12%），CTLA-4单药似乎并不增加肺炎的发生，但是和PD-1/PD-L1抑制剂联合时则CIP的发生增加。 另外，研究显示，CIP的发生率也可能与肿瘤类型有关，其中非小细胞肺癌（NSCLC）和肾细胞癌中CIP的发生率高于黑色素瘤。然而，临床实验之外，真实世界中ICI治疗肿瘤引起CIP的发生率尚不清楚。回顾性研究曾提示，真实世界中ICI引起的CIP发生率显著高于临床实验的报告。而对于中国患者中，CIP的发生率也尚不清楚。有研究分析也提示，PD-1/PD-L1抑制剂治疗相关的总体死亡率为0.45%（82/18,353），而其中以CIP引起的死亡最为常见（23/82, 28.0%）。由此可见，CIP的总体发生率虽然不高，但是严重的CIP如果处理不当，则可能出现危及生命的严重后果。因此临床医生需要对这一罕见但严重的不良事件给予更多的关注。 临床上，CIP缺乏特异性的临床症状，影像学表现多种多样，缺乏特异性，也缺乏血清学标志物，此外，有时候临床上很难彻底除外感染，特别是病情严重无法进行支气管镜检查者，导致部分CIP的诊断困难。治疗上，大部分CIP对激素治疗敏感，然而仍有15%-30%的CIP对激素反应差，对于这部分难治性CIP，我们缺乏对其病理生理的了解，在治疗上也没有非常好的数据支持，导致这部分患者的预后较差。          预后转归及再挑战 绝大部分CIP预后良好，在激素停药后可恢复良好，少数预后不好者，多与激素治疗不敏感、激素免疫抑制治疗后继发感染或肿瘤进展相关。 明确诊断的II级及以上CIP患者，均需暂停ICI的治疗。在CIP治疗后，部分患者可考虑ICI的再挑战。最新的回顾性研究提示，在93例出现irAEs的患者中，40例患者接受了再挑战，17例（42.5%）患者出现同一类型irAEs的复发，5例出现了新的irAEs，其中5例CIP患者再挑战后有1例出现了CIP复发，而且复发的irAEs没有较初发的irAEs更严重或更难治。 然而对于再挑战的具体原则并无定论，建议根据以下原则进行考量： ①前期ICI治疗的疗效：前期ICI取得完全缓解者，建议观察；前期疾病进展者，不再考虑接受ICI治 疗；前期ICI获得部分缓解或疾病稳定者，可考虑再挑战。 ②初发CIP的情况：对于1级-2级CIP，激素治疗敏感者，考虑再挑战；部分3级CIP，激素治疗敏感且恢复良好者，考虑再挑战；建议再挑战前复查肺功能（包括通气功能、容量及弥散功能的测定），评估初次CIP后肺功能受损的程度及后续对于再次出现CIP的耐受性。对于肺基础疾病严重、激素治疗后吸收缓慢、无法8周-12周内完全停药或一次CIP后肺功能受损严重者，不建议再挑战。 接受再挑战的患者，除了定期评估疗效外，应严密监测毒副作用，包括CIP以及其他irAEs，如再次出现CIP复 发，则治疗后不再考虑再次挑战。 再挑战用药方面，如初始为PD-1/PD-L抑制剂联合CTLA-4双免疫检查点抑制剂治疗，因曾有报道提示继续 双免疫检查点抑制剂治疗复发的风险大且严重程度高，不建议继续联合治疗，可考虑选择其中一种再挑战。对于单免疫检查点抑制剂治疗者，一般选择原药再挑战，换药再挑战的风险及疗效如何，目前尚无更多数据支持。 本文参考文献： |
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