胸腰椎骨折分型进展，这10种你都了解吗？

脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点，不仅便于同行间交流，更能促进最佳治疗方案的制定。而胸腰椎骨折（T11-L2）约占脊柱骨折的50%。该节段脊柱由运动度较小的胸段移行为运动度较大的腰段，容易出现应力集中，导致骨折发生。目前，虽然胸腰椎骨折的分类系统有很多，但尚无公认、统一的分类方法来指导手术治疗。本文将依据时间顺序，回顾胸腰椎骨折分型的历史进程。

01

Boehler 分类

1929年，Boehler把解剖结构和损伤机制结合，将胸腰椎骨折分成：

1.压缩骨折

2.屈曲-伸展骨折

3.过伸性损伤

4.剪切应力骨折

5.旋转损伤骨折

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02

Watson-Jones  分类

1938年，Watson-Jones以稳定性和对治疗的指导为标准。首次提出PLC（后纵韧带复合体）概念，并将胸腰椎骨折分为：

1.单纯楔形骨折

2.粉碎性骨折

3.骨折脱位

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03

Nicoll  分类

1949年，Nicoll以解剖结构进行分类，把骨折分为稳定与不稳定两大类，并进一步分型为：

1.前方楔形骨折

2.后方楔形骨折

3.骨折脱位

4.椎弓骨折

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04

Holdsworth  分类

1963年，Holdsworth 首次提出脊柱「两柱」理论，将脊柱分为前柱和后柱。前柱是脊柱的负重部分，包括椎体、椎间盘、前纵韧带和后纵韧带。后柱是脊柱的抗张力部分，主要包括椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节突关节。认为脊柱稳定性主要依靠整个后柱体系来维持，并首次提出“爆裂骨折”的概念，将骨折分为：

1.前方压缩骨折

2.骨折脱位

3.旋转骨折脱位

4.伸展骨折脱位

5.剪切骨折

6.爆裂骨折

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05

Denis 分型

1983年，Denis分为4种类型，16个亚型，并提出三柱理论，认为中柱是脊柱稳定最重要的结构。Denis分类影响广泛而深刻，它几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架。

1型--压缩性骨折，主要累及前柱 ，中后柱无损伤：

A型：上下终板骨折

B型：上终板骨折

C型：下终板骨折

D型：前侧骨皮质挤压，上下终板完整

2型--爆裂性骨折，轴向负荷导致的前柱和中柱压缩，后柱也可波及：

A型：上下终板骨折

B型：上终板骨折

C型：下终板骨折

D型：爆裂－旋转型骨折

E型：侧方爆裂骨折

3型--安全带骨折，中柱和后柱受牵拉，前柱损伤较少：

A型：骨折通过一节椎体

B型：骨折通过一节椎间盘和韧带

C型：骨折波及两个节段，中柱骨质损伤

D型：骨折波及两个节段，中柱椎间盘和韧带损伤

4型--骨折脱位，由于压缩、牵张、旋转或剪切暴力使脊柱三柱均发生损：

A型：屈曲-旋转型，外力通过椎体或椎间盘，三柱均破坏

B型：剪切力骨折（后前、前后）

C型：屈曲-分离型

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Denis骨折分型的特点

• 首次提出“中柱”概念并认为其对维持脊柱稳定有重要意义，提出双柱骨折需手术治疗；

• 首次明确了神经损伤在骨折分类的重要性，有神经功能障碍属于不稳定骨折；

• 提出脊柱生物力学稳定性与神经功能稳定性并将两者结合应用于骨折分类是Denis最大的贡献。

三柱概念

Denis三柱理论

前柱：前纵韧带、前半部分椎体及间盘

中柱：后半椎体及椎间盘、后纵韧带

后柱：后纵韧带后的所有结构（含骨性结构及PLC）

1983年，McAfee提出将前纵韧带、前2/3椎体和椎间盘作为前柱；后1/3椎体和椎间盘、后纵韧带为中柱；后柱不变，并认为PLC对骨折的稳定性有重要作用。

其后 Ferguson和Alen又作了进一步的修改前纵韧带、前2/3椎体和椎间盘为前柱，后1/3椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱，关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。

法国的 Roy-camille， Saillant的三柱概念认为中柱除椎体和椎间盐的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突

公认中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。

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06

AO 分型

1994年，Magerl等继承AO学派四肢管状骨分类的3-3-3制理论，以Holdsworth的两柱原理为基础，提出了胸腰椎骨折的AO分型

A型 由压缩损伤引起，仅前柱的损伤，无后柱损伤

A1 嵌压骨折

• A1.1：终板嵌压
• A1.2：楔形嵌压骨折  
• A1.3：椎体塌陷

A2 分离型骨折

• A2.1：矢状面上分离骨折 
• A2.2：冠状面上分离骨折 
• A2.3：钳夹样骨折

A3 爆裂型骨折

• A3.1：不完全性爆裂骨折
• A3.2：爆裂-劈裂骨折     
• A3.3：完全性爆裂骨折

B型 前方及后方结构牵张性损伤

B1：后方韧带结构损伤(屈曲-牵张)  

• B1.1：伴有椎间盘的横断分离
• B1.2：伴有A型椎体骨折

B2：后方骨性结构分离(屈曲-牵张) 

• B2.1：横行的两柱骨折
• B2.2：伴有椎间盘分离
• B2.3：伴有椎体的A型骨折

B3：前方分离，通过椎间盘(过伸-剪切力) 

• B3.1：过伸-半脱位
• B3.2：过伸性的椎体滑脱
• B3.3：后方脱位

C型 前方及后方结构旋转性损伤

C1：A型损伤伴有旋转

• C1.1：旋转型楔形骨折 
• C1.2：旋转型劈裂骨折
• C1.3：旋转型爆裂骨折

C2：B型损伤伴有旋转

• C2.1：B1型损伤伴旋转
• C2.2：B2型损伤伴旋转
• C2.3：B3型损伤伴旋转

C3：旋转-剪切力损伤  

• C3.1：切片样骨折 
• C3.2：斜骨折

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局限性

• Dennis和AO分型没有将脊柱和脊髓损伤结合起来进行综合评定
• 仅从形态学对骨折进行分类，对具体治疗方案的选择帮助较小
• 分型较为繁琐，难以准确记忆
• 目前对于脊柱稳定性判断仍存在很大争议

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07

载荷分享评估系统（LSC）

McCormack等提出载荷分享评分系统(loadsharingclassification，LSC)。该系统以X线与CT表现为基础，对胸腰椎骨折从累及范围、移位程度、后凸畸形大小三个方面进行评分量化。评分结果可以用来选择是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建，还可以评估LSC评分与后路短节段固定失败的相关性。结果显示LSC大于7分的短节段固定失败率较高，LSC小于等于6分的短节段固定没有失败。

根据此结果，很多学者把LSC作为判定前路或后路治疗的指标:当LSC大于7分时，建议行前路手术治疗；当LSC小于等于6分时，建议行后路短节段内固定治疗。但是，随着现代内固定装置的发展，LSC评分是否能指导前路或后路手术方式遭到许多学者的质疑。Gelb研究表明，矫正丢失与LSC、AO分型、椎体损伤水平之间没有明显相关性，认为LSC并不能预测后路内固定失败。关于LSC能否作为手术干预的指证，仍然存在争议。

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08

TLICS评分系统

早期分类系统较为复杂，其可重复性及可靠性较差，主要关注脊柱骨性结构的完整性，存在临床应用的局限性。Vaccaro等在2005年提出了一种全新的系统分类方法，即胸腰椎损伤分类系统(TLICS)。

TLICS使用描述性分类方法，对每位患者的神经功能状态、后方韧带复合体(PLC)的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分。评分系统分别对骨折形态、PLC完整性、神经功能状态进行独立评分，最后汇总总分10分，分数越高表示骨折损伤的程度越严重。现在临床上依据TLICS总评分来指导胸腰椎骨折的治疗方式的选择。

骨折形态：压缩 1 分，爆裂 2 分，移位或者旋转 3 分，脱位 4 分

神经损伤情况：完整 0 分，神经根损伤 2 分，脊髓完全损伤 2 分，脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征 3 分

后方韧带复合体：完整 0 分，可疑损伤 2 分，完全断裂 3 分

评分结果：≤3分保守；=4分根据具体病情决定；≥5分手术

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TLICS分类系特点

优点

• TLICS分类系统代表着胸腰椎骨折分类的新进展
• 将骨折与神经功能状态结合起来综合评价
• 具有全面性及较高的可信度和可重复性
• 能指导临床治疗
• 目前较为可靠的分类系统

局限性：

首先，需要MＲI评估PLC的完整性的可重复性及可行性，Lewkonia等研究发现尽管术前MＲI可很好的评估PLC完整性，但是术中也会因为后方软组织挫伤严重，对PLC的断裂状态误判，影响手术治疗。

其次，对于椎体前中柱严重塌陷的爆裂骨折，其PLC完整性良好，神经功能状态良好，但是脊柱序列稳定性极差，需要手术进行干预重塑脊柱序列稳定性，但是TLICS评分为2分，该系统建议行保守治疗，这可能会导致远期的症状性后凸畸形等并发症；

最后，胸腰椎骨折常伴有骨折椎体尚未邻近椎间盘的损伤，这与后路手术后椎体塌陷、矫正丢失及局部后凸畸形密切相关，而该评分系统仅对骨折椎体形态进行评估，未考虑邻近椎间盘等软组织对骨折及手术预后的影响。因此，TLICS评分系统仍需要加以完善改进。

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09

AO spine 分类系统

为了更加广泛的应用于临床并增加其分型系统的可重复性，Vaccaro等于2013年提出新的胸腰椎损伤分类系统，该分类方法基于对骨折的形态学分类、神经功能状态、临床修正参数的评估。

1.形态学分类

与Magerl分类系统相似，依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加，三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的。

A 型损伤：椎体压缩性损伤，损伤累及到前部结构（椎体和或椎间盘），包括临床不明显的损伤，如横突或棘突骨折，分为5型

B 型损伤：张力带损伤，损伤累及前方或后方张力带结构，B 型损伤被分为 3 个亚型

C型损伤：移位/分离损伤，骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围。C 型损伤也可能出现椎体前后方结构的完全分离

2.神经功能障碍分级

N0 神经功能正常

N1 短暂的神经功能障碍

N2 存在神经根损伤的症状或体征

N3 不完全的脊髓或马尾神经损伤

N4 完全性脊髓损伤（ASIA 分级中的 A 级）

NX 用来表示一些特殊患者，他们因为颅脑损伤，中毒，多发伤，气管插管或镇静而无法完成神经系统检查

3.临床修正参数

两个非常重要的附加修正参数，不是与每一个病例都相关，但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。

M1 表示骨折伴有影像学检查（如 MRI）或临床检查发现的不确定的张力带损伤情况。该修正指数对骨结构稳定，而软组织存在损伤患者是否需要选择手术治疗有指导意义。

M2 表示病人特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响。包括但不限于强直性脊柱炎、风湿情况、骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等。

对骨折类型而不考虑亚型的损伤分级，观察者一致性的κ值是 0.85。A 型损伤观察者间一致性的κ值是 0.72，B 型 0.58，C 型 0.70

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AO spine分类系统的特点

1.具有较高的一致性和可重复性；

2.整合了 Magerl 分类系统和 TLICS 分类系统的优势，综合考虑了骨折形态，神经功能，患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性；

3.尚处于实施阶段，对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准，现阶段临床应用尚存在一定困难

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10

新的分型思路

上海交通大学附属第一人民医院田纪伟教授提出新的分型思路：

• 基于脊柱的基本功能：支撑(椎体)-运动(FSU)

• 突出椎间盘的运动功能

• 针对单一椎骨/FSU，涉及多个节段则分别考察

1型： 椎体高度丢失，主要累及脊柱承重功能，亦包括不累及椎间盘/后方结构的损伤。

• 1A 椎体压缩性骨折
  
• 1B 椎体劈裂/轻度爆裂骨折
• 1C 完全经骨性结构的Chance骨折

2型：椎间盘/后方结构损伤，主要累及脊柱运动功能。

• 2A 椎间盘损伤：过伸损伤，椎弓根/峡部骨折伴前脱位
• 2B 后方结构损伤
• 2C 椎间盘和后方结构损伤

3型：椎体高度丢失伴随椎间盘/后方结构损伤，同时累及脊柱承重与运动功能。

• 3A 严重爆裂骨折伴椎间盘损伤
• 3B 椎体高度丢失伴后方结构损伤
• 3C 椎体高度丢失伴椎间盘和后方结构损伤

关键问题

椎体损伤对承重的影响

• 椎体高度丢失及破碎程度
• 椎体牵张性损伤

椎间盘损伤的判断

• 纤维环撕裂
• 终板损伤-较少引起症状性椎间盘退变
• MR椎间盘信号的改变-或可作为损伤标志

后方结构损伤的判断

• 主要以PLC为标志
• 单纯关节突损伤罕见

与稳定性的关系

对治疗的指导意义

治疗方法

• 椎体高度丢失：椎体强化/复位固定

• 椎间盘损伤：融合

• 后结构损伤：复位固定，或辅以融合

融合节段

• 主要取决于受累FSU，尤其是椎间盘的数量

分型治疗原则

1型：保守/椎体强化/固定

2型

• 2A 损伤FSU融合

• 2B 固定，或辅以融合

• 2C 固定 损伤FSU融合

3型

• 3A 固定 损伤FSU融合

• 3B 固定，或辅以融合

• 3C 固定 损伤FSU融合

骨

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