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柴胡疏肝散 —临证经验— 【李吉彦、沈会】 柴胡疏肝散出自《景岳全书》， 该方在四逆散基础上 加川芎、香附、陈皮， 枳实易枳壳而成。 《景岳全书》言：“柴疏疏肝散，治胁肋疼痛，寒热往来。陈皮（醋炒）、柴胡各二钱，川芎、枳壳（麸炒）、芍药各一钱半，甘草（炙）五分，香附一钱半，水一钟半，煎八分，食前服。” 《医学统旨》曰：“治怒火伤肝，左胁作痛，血苑于上……吐血加童便半盅。” 《类证治裁》言：“肝气失畅，卧觉腰痛，频欲转侧，晓起则止，柴胡疏肝散”。《类证治裁》此处腰痛，当为一侧腰痛，即现代的肋间神经痛。 功效主治 柴胡疏肝散具有疏肝理气，活血止痛之功效。主治肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。 组方分析 《谦斋医学讲稿》云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之。系疏肝的正法，可谓善于运用古方。” 临床应用 临床常用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛等属肝郁气滞者。我们临床常用于治疗慢性胃炎肝胃不和证型。 临证加减 胃痛明显，加元胡； 痞满明显，加生麦芽、炒麦芽、神曲、紫苏梗； 烧心反酸加海螵蛸、煅瓦楞子； 两胁胀痛加青皮、陈皮、木香、郁金。 现代研究 现代药理学证明柴胡、白芍具有抗炎作用；陈皮具有抗菌利胆及增强机体抵抗力作用；香附具有抗菌消炎利胆作用，甘草具有抗病原微生物作用，因此本方还常用于治疗慢性胆囊炎。 医案举例 主诉：右侧胁肋不适1年，胀闷疼痛1周。 病史：1年前因体检发现患有桥本甲状腺炎、乳腺增生等疾病而心情郁闷，继而出现两胁胀闷不适，自服加味消遥丸后症状缓解，此后每因情志不遂而发作。1周前因过食牛肉干、坚果后出现右胁疼痛，服药不见显效（具体用药不详），遂来诊。 刻下：右胁胀闷疼痛，痛处不定，严重时痛引肩背，伴脘腹胀满，嗳气频作，得嗳气则舒，口苦，纳差，夜寐欠佳，舌质淡，苔薄白，脉弦。既往月经周期正常，经量正常，色黯有血块，经前胸胀，易烦躁。3天前于大连市中心医院就诊，彩超示：慢性胆囊炎，轻度脂肪肝。 中医诊断:胁痛（肝郁气滞）。 西医诊断：①慢性胆囊炎；②脂肪肝（轻度）。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方宗：柴胡疏肝散。 组成：柴胡10g，枳实15g，陈皮20g，川芎10g，木香10g，郁金15g，炒白芍15g，炙鸡内金15g，海螵蛸20g，生麦芽15g，炒麦芽15g，紫苏梗15g（后下），连翘15g，橘核15g，王不留行15g，牛膝10g，炒酸枣仁15g，夜交藤15g，炙甘草10g，生姜5g，大枣5g。10剂，水煎服。 二诊：2018年3月22日。右胁疼痛减轻，仍觉胀闷不适，脘胀减轻，嗳气频作，纳可，食后腹胀，肠鸣，大便溏泄，夜寐欠佳，舌质淡，苔薄白，脉弦。上方加茯苓15g，炒白术10g。7剂，水煎服。 三诊：2018年3月29日。右胁隐痛，脘胀缓解，偶有嗳气，纳可，心悸，烦躁，夜寐欠佳。舌质略红，苔薄，脉弦细。上方去川芎、牛膝，加牡丹皮15g，珍珠母30g。10剂，水煎服。 四诊：2018年4月8日。右胁肋无疼痛，偶有胀闷不适，口不苦，微干，欲饮，纳可，夜寐安。舌质略红，苔少，脉细。上方加生地黄15g，沙参15g，五味子5g。10剂，水煎服。 按语 患者以右侧胁肋不适1年，胀闷疼痛1周为主症，中医诊断“胁痛”。右胁胀闷疼痛，痛处不定，严重时痛引肩背为主要临床表现，伴脘腹胀满，嗳气频作，得嗳气则舒，口苦，纳差，夜寐欠佳，舌质淡，苔薄白，脉弦。中医辨证“肝郁气滞”。 患者1年前体检患有桥本甲状腺炎、乳腺增生等疾病，情志因素导致肝失条达，疏泄不利，加之饮食不节而发病，故见右胁胀闷疼痛，痛处不定，严重时痛引肩背等；肝气横犯脾胃，故见脘腹胀满，嗳气频作，得嗳气则舒，口苦，纳差等；脾胃不和则夜卧不安，可见寐差，舌质淡，苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁，理气止痛之法，以柴胡疏肝散加减。 方中柴胡疏肝解郁；木香、郁金活血行气止痛，取颠倒木金散之意；川芎行气活血止痛；陈皮、枳实理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛；鸡内金、海螵蛸消食化积恶，保护胃黏膜；生麦芽、炒麦芽消食健脾；紫苏梗、连翘理气和血，清热散结；橘核理气散结止痛；王不留行、牛膝活血通经；酸枣仁、夜交藤安和神机；生姜、大枣为引，与甘草共作调和药性之用。 二诊肝气横逆犯脾，故拟疏肝理气，健脾和胃之法，守上方，加茯苓、炒白术以健脾助运。 三诊恐有肝郁化热之象，予以疏肝理气解郁之法，守上方去川芎、牛膝，加牡丹皮清热凉血；珍珠母安神除烦。 四诊肝气得疏，肝阴不足，故在上方中加生地黄、沙参、五味子滋补肝肾，养阴柔肝。 肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不伐肝，所以应用本方要注意该方芳香辛燥，易耗气伤阴，故临证应用之时一定要严守病机，根据病情变化随症加减，要尽量选用轻灵平和之品，如香附、紫苏梗、佛手之类，还要配伍柔肝养阴的药物，如加生地黄、芍药等以固肝之阴，以养肝之体，谨防用药太过，而犯虚虚实实之戒。 · end · |
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