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桂枝加芍药汤(桂枝汤症肝木克脾腹胀)(喝了冷东西,太阳病内陷)+大黄■(虚证腹胀不可使用泻下剂)***

 紫琪婉儿 2019-11-13
本来是太阳病的,可是不小心喝了果汁或什么东西哦,喝了冷东西太阳病内陷了,沾到太阴了,那个时候会大部分是这个桂枝加芍药汤。就是说,本来是脉浮的时候你喝了冷东西,然后掉下去变成肚子绞痛绞痛的,那这个时候呢,你就用桂枝加芍药汤来松这个肚子,那各种肚子绞痛,桂枝加芍药都是通用啦。

大黄3加入桂枝汤中不可以下药认之,其作用在于清理脾脏。(如:治血液病)

○桂枝加芍药汤虽然只是将桂枝汤中芍药的用量增大,但其用途却与桂枝汤有了很大不同。古人用桂枝助阳,用芍药助阴,桂枝汤是太阳病的治疗方剂,但增大了芍药用量的桂枝加芍药汤成为太阴病的治疗方剂。

○桂枝加芍药汤用于腹部膨满、呕吐、腹泻、时有腹痛,但也可用于无呕吐腹泻者。

○腹部膨满便秘时,有实证也有虚证。虚证的情况下,即使腹胀,但腹部缺乏弹力和底力,脉亦无力,此时若使用大承气汤等方,会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下,腹有弹力,脉亦有力,才可以使用泻下剂。

○所谓脉缓意味着疾病为轻证。

○缓脉为浮软而无力,来去缓慢。

○桂枝加芍药汤证多见于腹部膨满和腹直肌紧张,但腹直肌紧张不是必然出现的症状。

○桂枝加芍药汤证出现腹泻时,多数伴有腹痛、里急后重。

○太阴病腹满是虚证,可用桂枝加芍药汤、小建中汤补益,即使出现便秘也不能泻下。

○桂枝加芍药大黄汤是在桂枝加芍药汤的基础上加大黄而成。用于与桂枝加芍药汤证相似,但便秘倾向较重者。该方中大黄的量,多数情况下可用0.5 ~1.0克左右。即使大黄的量小,但若对证的话,大便也会变得通畅。

○若服用桂枝加芍药大黄汤后出现剧烈腹痛和腹泻,则不是该方的适应证。

伤寒名医验案精选

桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤

【方药】桂枝三两(去皮)(9克)芍药六两(18克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擎)(4枚)生姜三两(切)(9克)


【煎服】上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服(现代用法:水煎二次温服)。


【方药】桂枝三两(去皮)(9克)大黄二两(6克)芍药六两(18克生姜三两(切)(9克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擘)(4枚)


【煎服】上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎二次温服。)


【原文】

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阳也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。(279)

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。(280)


【解说】


本证为表证入里之候,以腹满疼痛为主证。表证不解,邪气内陷,每随体质差异,而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛,时轻时重,时作时止,喜温喜按者,为病兼太阴,脾虚气滞所致,故用桂枝加芍药汤,解表和脾以止痛;若大实痛者,必是腹满疼痛较剧,难以缓解,揉按愈甚,大便不通,乃病兼阳明,腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤,解表邪,通实滞,则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设,不论有无表证。皆可使用,柯韵伯云:“桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。”深得要领。


【运用】

一、下利(慢性菌痢)


刘渡舟医案:林某某,男,52岁,1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久,先后用多种抗菌素,收效不大。每日腹泻3~6次,呈水样便,并挟有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热(37.5℃左右)舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢“。

辨证:脾脏气血凝滞,木郁土中所致。治法:调脾家阴阳,疏通气血,并于土中伐木。
桂枝10克,白芍30克,炙甘草10克,生姜10克,大枣12枚。服汤2剂,下利次数显著减少,腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形,少腹之里急消失,服至4剂则诸症霍然而瘳。


按语:患痢日久,致脾胃不和,气血不调。腹泻而痛,里急后重,痛则不通,为脾家气滞血瘀之象。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沉弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。

本方用于太阴病之下利、腹痛,别具一格,正如李东垣所说:“腹中痛者加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之炒法也。”临床运用本方时,如能抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土三个环节,则用之不殆,历验不爽。


二、下利


刘渡舟医案:李某某,男,36岁。患慢性痢疾,多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液,里急后重,每日三四次,伴腹满疼痛拒按。脉弦有力,舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪,积邪不去,则下利不能止。

治法当加大黄以通腑气,扫除肠中腐秽。桂枝9克,白芍18克,生姜9克,大枣10枚,炙甘草6克,大黄6克,3剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利,泻下皆粘腻臭秽之物,而后下利日渐轻缓。


按语:本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,脉按有力,舌绛苔黄等实证。


三、便秘


祝谌予医案:周某,男,62岁,1972年9月初诊。1970年3月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右,大便每每十余日一行,或服番泻叶,或用开塞露,始能解下大便,都如球状,颇以为苦。

刻诊:纳少腹胀,大便难解,每解如球状,形体瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。诊为大病后阴液大伤,肠枯不润,以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:桂枝9克,白芍30克,甘草6克,红枣5枚,生姜3片,当归15克,肉苁蓉30克,6剂。


服药1剂,大便即下,腹不痛,胀亦消。连服6剂,每日均有大便,但量不多。食欲增,精神好。随将原方加5倍量,研为细末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸,以巩固疗效。


按语:桂枝汤有滋阴和阳之功,加芍药则滋阴力更强,盖阴充则肠润,阳和则肠通,而大便徐下矣。


四、产后腹痛


赵正良医案:唐某,女,27岁,1984年3月12日诊。产后15天,大便不行五天,小腹疼痛急剧,恶露6天前已尽。刻下腹痛剧烈,急迫难忍,有针刺感,夜间尤甚,扪诊拒按,压之更甚,无便意感,舌红少苔,脉象沉弦,诊为产后瘀热不行,阳明结滞。

治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味:
大黄、益母草、桂枝各15克,赤芍、白芍各18克,丹参30克,甘草6克,生姜少许,大枣10克。急火煎煮。顿服疼痛立止。


按语:产后多瘀多虚,恶露闭阻过早,瘀血内结,络脉阻滞,故小腹刺痛。又大便五日未行,则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病,两邪相加,故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀,通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功,瘀去阳明得通则疼痛自已。


五、太阳阳明同病


曹颖甫医案:庆孙,7月27日。起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳阳明同病。自服救命丹,大便行而头痛稍愈。

今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝加大黄汤。
川桂枝9克,生白芍9克,生甘草3克,生川军9克,生姜3片,红枣3枚


按语:用方与病证丝丝入扣,焉能不效?


六、呃逆


王子融医案:杜某某,男,38岁,1986年7月10日初诊。患者1986年6月28日与友人聚宴,宴前进食冰镇西瓜、汽水,宴中饱食,畅饮,外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作,影响睡眠、饮食、工作,感全身皮肤拘紧,恶风,汗出(以双下肢为着),低烧,体温37.2'C左右,胃脘部不适,大便秘结。曾采用多种方法治疗,未效。7月10日患者要求中医诊治。

刻诊:上述症状仍存在,舌质淡红、苔中部厚腻略黄,脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感,寒热相杂,营卫失和,胃气上逆。治当解肌发表,清泻胃肠,平肝降逆。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方:桂枝9克,炒白芍9克,炙甘草6克,生姜15克,大枣3枚,生大黄6克,砂仁6克。3剂。水煎服,药后进热粥一碗以助药力。


次日,患者诉,昨晚如法服药后,全身津津汗出,呃逆随之而止,当晚安然入睡。今日解稀便二次,略感肠鸣不适,皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂,原方去大黄,再服一剂,以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。


按语:本案呃逆,乃外受风寒,内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮,为伤寒表虚证;胃脘不适,大便秘结,则与腑实证类似。桂枝加大黄汤以桂枝汤疗表虚,以大黄通肠胃实邪,正与本案病机相合,故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。


七、风隐疹(荨麻疹)


顾介山医案:苏某某,女,32岁。主诉:患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次,后来逐年加剧。今年起愈发愈频,竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂,均归无效。症状:遍身有大小不等的疙瘩块,抓痒无度,此伏彼起,日夜无宁静之时。

在发作剧烈时,特别怕冷,身必重裘,大便一直两天一次,且燥结难下,腹微痛。处方:桂枝9克,芍药9克,甘草3克,生姜9克,大枣3枚,大黄9克,全瓜蒌12克,麻仁12克服上药后约3小时,身痒渐止,疙瘩亦渐隐没,周身微汗,大便畅通,症状全部消失,迄今已半月余,未再发过。


按语:畏寒怕冷,身必重裘,太阳证未罢;大便燥结,腹中微痛,阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表,阳明主肌肉,邪侵太阳阳明之间,外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解,邪去则疹消。

【桂枝加芍药汤原文】
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。(279)

【组成】
桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 生姜10g 红枣12枚。

【煎服】
水浸30分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚3次服。

【桂枝加芍药汤主治】 
太阴病,腹满时痛,或兼表寒证者。

【加减】
腹痛拒压者,加大黄。

【禁忌】
1. 腹痛喜冷者,忌之。
2. 腹痛拒压者,忌之。

【类方】
1.小建中汤:同可治虚寒腹痛。不同者,小建中汤以饴糖为君,其证以中州虚寒为主,故用于悸、衄、亡血、梦遗等虚
劳诸症。
2.桂枝加桂汤:同可治虚寒腹痛。不同者,桂枝加桂汤证之腹痛特点以冲逆悸动为主,而桂枝加芍药汤证,表证未解,以腹满时痛、挛急痛为主。

【临床运用】
1.痢疾腹痛、肠胃型流感、腹疝痛、肠结核之轻证。(《古方临床之运用》)
2. 肠梗阻术后肠狭窄证。(《汉方临床》1997;24(3):13)
3. 便秘。兼见纳少腹胀,口干不多饮,脉沉细。(《伤寒论方医案选编》)
4. 慢性菌痢。症见畏寒,发热,脉沉弦。(《刘渡舟验案精选》)

【桂枝加芍药汤浅议】
桂枝证误下后,桂枝证仍在者,遵仲圣之教,仍用桂枝汤治之。本证为桂枝汤证误下后,表证未解,邪气内陷,出现腹满时痛,喜温喜压,便溏下利等太阴气血不利症状,故用桂枝汤解外,倍白芍止痛和肝,调理气血。证之临床,不必问误下与否、表证有无,但以脾胃失调,气血不和,肝木克土之腹满时痛,喜温喜按,脉沉弦迟为目标。

凡属误下,必伤胃气。胃气一伤,可因体质差异有寒化、热化、致虚、致实之临床表现。实热者当从阳明论,虚寒者则从太阴治,所谓阳明无壅补之条,太阴有忌下之说是也。二者之别,一“腹满时痛”,一“腹满不减,减不足言”。临证辨别,一般以腹满痛呈间歇抑或持续;喜压抑或拒压;腹壁柔软抑或坚硬;大便下利抑或秘结为虚实之辨。张璐玉“腹痛亦有属火者,其痛必自下而上攻,若腹痛自上而下趋,定属寒痛无疑”可作寒热辨别之参考。本方从太阴论治,除治误下后腹满时痛外,复可用于脾胃素虚,感受寒邪后腹痛下利。其痛时作时止,喜温喜按,下利里急,纳少腹胀,口中和,或口干不欲饮,或食冷性饮食即疼痛加剧。腹诊可见腹肌挛急紧张,甚者如棒,腹皮薄,弹力差,或充满气体者。

本方与桂枝去芍药汤,皆属误下后救误方,桂枝去芍药汤证为误下后阳气受损,症见脉促胸满;本证系误下后阳气被阻,气血不和,症见腹满时痛,是以一减一加。可见仲圣制方在于权变,加一药减一药皆有规矩,既灵活而又不失原则。故有金科玉律,医方之祖之誉。

【桂枝加芍药汤医案】

1. 腹痛 
蔚某,女,40岁。腹痛胀年余,饥饿时嘈杂不适,喜温喜按,得食可缓。胃纳尚可,口干不欲饮,小便利,大便干秘,二三日一行,着凉即泄泻。动则自汗,神疲乏力。月经后期,量多色淡,即日将汛。望其面色萎黄少华,舌淡红、苔白腻。诊得脉沉弦,当脐悸动,腹软无压痛。

脉证观之,此中气不足、气血两虚之证也。中焦虚寒,是以腹痛喜温,得冷泄泻;运化无力,是以腹胀、便秘;统摄无权,是以经量过多。论温中健脾、补气益血,小建中汤最为得当,因难觅饴糖,遂拟桂枝加芍药汤以代,遵柯韵伯“桂枝加芍药小试建中”也。

黄芪30g 当归10g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草10g 生姜5片 红枣10枚 三剂

二诊:腹痛止,嘈杂不再,大便一二日一行。经毕一日,量明显减少。精神大好。

守方十剂

2.腹痛

黄某,女,64岁。腹满时痛四年余,久治不愈,今春在省城某医院就诊,经肠镜检查为溃疡性结肠炎、肠息肉。病检息肉有恶化之兆,行手术切除。术后满痛依然,多发于夜间。痛时喜按,或蜷卧亦可得减。胃纳不香,口不干、不苦,不思饮,不泛酸,微嗳逆。大便一二日一行,鸭溏不畅。望其面色萎黄少华,鼻头微青,形体消痩,舌润微暗,苔白腻。腹诊:腹皮薄弱,腹肌挛急,关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。

证属脾胃虚弱,寒凝血滞。治当温经化瘀,缓急止痛。拟桂枝加芍药汤加味:

桂枝10g 白芍20g 炙草10g 莪术10g 三棱10g 生姜10片 红枣12枚 三剂,每日一剂,且须重视饮食治疗。

二诊:疼痛明显减轻。口中和,多唾涎,此虚寒证也。原方加吴萸10g 黄芪15g 三剂。

三诊:疼痛止,胃纳增,大便日一行,仍溏不畅。嘱守方续服七剂,隔日一剂。

四诊:疼痛不再,精神大好。纳化一如病前,大便已成形。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细,改参苓白术散善后。

——本文摘自《经方躬行录》



    此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效,录其案如下:

    王××,男,46岁。症见每日大便作痢,达3-6次,不成形且有红色粘液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞。病延一年而治疗无效。余辨此证为肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下痢,而脉弦,此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾,调其气血,则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药,共进四剂,大便逐渐成形而愈。

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