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除皱术仍然是现在面部年轻化的主要手段，在过去的5年中，美国除皱手术例数增加了22％，仅2017年总例数达82,000例。虽然目前非侵入性或微创方法得到快速发展，许多患者在选择除皱术之前，已经经历了某种或多种形式的面部微创紧致手术。尽管如此，与这些非手术方法相比，除皱术的效果更明显、更持久。做得好的面部提升效果可持续10-12年。 手术技术 分类 面部除皱术先后经历了四代的发展，现如今其基本手术原则没有大的变化，但是其具体的技术有了很多的改良或演变。尤其是商业化引入了五花八门的营销术语，听名词很容易使人一头雾水，所以极有必要正本清源，采用标准而专业的整形术语。虽然现在的术式有了非常多的变化，但万变不离其宗，我们主要从三个方面对面部除皱术进行分类：皮肤切口，面、颈部组织瓣的分离解剖和对浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的处理。根据这三个方面，我们可以把今天的大多数除皱手术分为传统、短瘢痕或迷你除皱等几类（表1）。 表1.除皱分类
MACS，小切口垂直悬吊。 *部分切口：仅耳前切开，可能向颞部鬓角及耳后颅耳沟延伸，也可不延伸。全切口：耳前加耳后切口，并延伸至颞部和枕部头皮。 †面、颈部进行剥离的范围。 ‡高位SMAS是指将SMAS瓣在颧弓上方的高位悬吊，以将颧部提升。 §扩展的SMAS是指在颧大肌表面向颊内侧剥离。 ║SMAS切除术是将一条SMAS切除，并将前侧的SMAS切缘向上推进固定到腮腺前的SMAS上。 ¶SMAS折叠是将SMAS层切开，并将其折叠缝合以增加颧骨区域的丰满度。 传统的面部提升 传统的面部提升要采用全皮肤切口，完全显露面部和颈部。现今仍在采用的大多数传统除皱法都涉及到要对SMAS进行某种形式的处理。因为以往的经验表明，单独的将皮肤提升的效果难以持久，必须要对深层组织进行处理，效果才能持久。最近的一项调查显示，SMAS折叠术使用率最高（37％），其次是SMAS切除术（17％）和部分SMAS剥离术（10％）。不过，迄今为止，还不能说一种SMAS技术的效果优于另一种SMAS技术，我想这可能跟适应症选择、患者的个体情况及医生的技术水平有关。 面部除皱分类。短瘢痕和迷你提升切口在耳前区（黑色实线）。传统面部提升切口延伸到颞部和枕部头皮（黑色虚线）。迷你手术面部的剥离范围很小，通常不涉及颈部（绿色条纹区域）。短瘢痕的面部剥离范围稍大，并可部分延伸到颈部（红线）。传统手术的剥离范围通常涉及全脸和颈部（紫色线）。 在传统的面部除皱术中，皮瓣的剥离范围取决于SMAS技术（表2）。皮下剥离的距离决定了皮肤和SMAS层之间的分离程度。在复合深层提升术中，皮下的剥离程度小，保留了面颊皮肤和SMAS之间的所有支持韧带。这样皮肤和SMAS层将作为一复合整体皮瓣悬吊。在片状SMAS瓣技术中，皮下的剥离有限，仅到咬肌前缘，颊中区皮肤和SMAS间的连接没被破坏。这样使得下颊部的皮肤可与SMAS瓣一起旋转而垂直提升。在SMAS折叠技术中，皮瓣掀起的范围稍广，通常达颊中部，以便不受限制地到达内侧SMAS。 表2.传统面部除皱术中的皮瓣剥离
传统除皱术中的皮瓣剥离范围。剥离范围取决于SMAS技术，也决定了皮肤与SMAS分离的程度。深层复合除皱中剥离最小（绿线），保留了面颊皮肤和SMAS之间的所有支持韧带，使皮肤和SMAS层作为复合整体皮瓣悬吊。在SMAS瓣技术中，进行有限的皮肤剥离（红虚线）。颧韧带被离断，但保留咬肌韧带以维持前颊皮肤和SMAS之间的连接。这使得下颊皮肤与SMAS瓣旋转一起垂直悬吊。在SMAS折叠技术中，皮瓣剥离范围广（紫色线）。所有皮肤与SMAS间的连接都被离断，向前至颊中部，以便能处理内侧SMAS。 短瘢痕和迷你除皱 短瘢痕和迷你除皱的皮肤切口仅限于耳前区域，若切口两端有猫耳，可将切口向颞部鬓角和/或耳后颅耳沟稍微延伸。短瘢痕提升通常要对颊部SMAS进行某种形式的处理（表1）。而迷你提升通常分离更少，而且不对SMAS进行处理，也通常不解决颈部问题。需要注意的是，短瘢痕和迷你提升有太多的任意性和变化。 虽然小切口没有耳后疤痕，患者可以扎马尾辫，但对颈部的处理不够（表3）。这些方法最适合年轻人（30至40年代末期），主要是面部有轻度松弛，有点下颌囊袋，颈部皮肤松弛情况还好。其实这些人绝大多数不会接受动刀拉皮手术的，多半会选择线雕提升。有严重颈部皮肤松弛者不适合小切口，通常需要将切口延伸耳后发际才能充分解决颈部问题。在患有内侧颈阔肌条带或颏下脂肪堆积双下巴明显者，应该毫不犹豫地分别用开放性中线颈阔肌折叠或吸脂术来解决前颈部问题。 不过，黄种人很多不能接受颏下切口，可以经耳周切口将颈阔肌瓣剥离出来，于其中下段将其横形离断，将断端向后上悬吊固定。 钳夹的为颈阔肌瓣，蓝色线为离断处 表3.部分切口与全切口比较 部分切口（短瘢痕，迷你提升） 优点 没有耳后瘢痕 可扎马尾辫 耳后不分离 血肿清除更容易 缺点 不能处理颈部和颏下区域 对颈部轮廓的效果时间短 耳垂底部偶尔出现皮肤皱褶，需要时间来平复 脸颊皮肤要垂直提升塑形 全切口（传统面部提升） 优点 皮瓣重塑更灵活 耳垂下方的皮肤皱褶可重新分布展平 尽量减少颞部发际线的瘢痕/变形 颈部轮廓效果维持时间长 有严重颈部松弛或光损伤皮肤的老年患者更适合 缺点 耳后瘢痕 后发际线可能变形 需要进行耳后皮下分离 S提升——切口标记：术毕A-A、B-B、C-C缝合 S提升——肿胀麻醉 S提升——切皮 S提升——SMAS浅面广泛分离至鼻唇沟、下颌韧带 S提升——尼龙线荷包缝合SMAS，收紧提升下颌囊袋和颈部 S提升——缝合 垂直提升的皮肤复位方向 皮肤切口 面部提升切口的最佳位置有细微差别，也因患者而异（表4）。耳前切口可以放置在耳屏后缘（耳屏内/耳屏后）或耳前皮肤皱褶处（耳屏前）。耳屏内或耳屏后切口隐蔽，最为常用。对于胡须浓密的男性，可在耳屏皮瓣下切除毛囊或用低能量烧灼毛囊，以避免将毛发带到耳朵上。耳屏形态必须保持锐利，过渡明显，特别是在切口处，以避免耳屏基底界限钝化。耳后切口男性可设计在耳廓乳突沟内，女性可稍微放在耳甲后面的皮肤上。 表4. 皮肤切口
耳前切口。耳屏内/后部切口（实线）最常用，隐藏在耳屏的后缘。耳屏前切口置于耳前皮肤皱褶（虚线），看得见，适用于面颊与耳屏皮肤颜色差别大的人或耳屏软骨突出明显者。
耳后切口。女性患者切口可置于颅耳沟上2毫米的耳甲皮肤上，以便更好地隐藏瘢痕，并防止瘢痕下移。 颞部和枕部切口可以置于头皮内或沿发际线，或两者的组合。置于颞侧鬓角的倒L切口可以有效防止鬓角的抬高，特别是对于那些需要显著垂直颊部皮肤提升的患者。沿枕部后发际放置的切口虽然比较明显，但对于大量减重者或颈部严重松弛者，这样的切口可以避免后发际位移。
颞部和枕部切口。颞区和枕区的切口可放置在头皮内或沿发际线。头皮切口（红线）置于头皮内，隐蔽。发际线切口（蓝线）相对明显，但发际线不会移位。颞部发际切口在颞部鬓角处成倒L形，以避免鬓角抬高。枕部发际线切口可以置于项部厚和薄头皮交界处，以便更好地隐藏。 面部解剖和危险区域 面部脂肪室和支持韧带密切相关。面颊的浅脂肪室由SMAS产生的隔膜屏障隔开。这些交叉点也是筋膜聚结的区域，其中常有支持韧带。
截面图说明颧浅、深脂肪室与SMAS层的关系。颊浅脂肪室被从SMAS发出的隔膜屏障隔开，而深颧脂肪垫位于SMAS深处并与SMAS分离。 支持韧带 支持韧带是由深面的面部骨骼或深筋膜发出的软组织支撑结构。面部三个主要支持韧带是颧韧带、下颌韧带和咬肌皮肤韧带。颧韧带起源于颊中部和眶下脂肪交界上部处的颧骨隆起。下颌韧带起源于下颌与颏交界处的下颌结节，位于下颌囊袋的前缘。咬肌皮肤韧带从咬肌筋膜发出，沿着咬肌的前缘形成与皮肤的纤维连接。在面部除皱术中，支持韧带是识别面部解剖危险区域的重要标志。
支持韧带和危险区域。三个主要支持韧带：颧韧带、下颌韧带和咬肌皮肤韧带。四个危险区域 危险区域 面部的危险区域在脂肪室之间的过渡点或致密支持韧带区域，在这些地方，组织层次会聚，组织平面层次不是很清晰。在面部除皱术中，常会遇到四个危险区域，这些区域中的面神经分支特别容易受伤： 1.第一个危险区域位于颧骨隆起的下、外侧，此处颧韧带和上咬肌韧带汇集。面神经颧支变得相对浅表，甚至偶尔在颧大肌起点表面上行，支配眼轮匝肌。 2.第二个危险区域位于颊外侧向颊中脂肪的过渡区域，一旦到达腮腺前方，剥离过渡到疏松平面，很容易进入到深颊脂垫，颊支容易受伤。 3.第三个危险区域位于咬肌下缘，这里有下部咬肌韧带。下颌缘支在这里容易受伤，因为它一出腮腺尾，就包裹在薄的SMAS下脂肪中。在这里很容易无意间剥离入颈阔肌下平面，特别是瘦人颈阔肌萎缩而薄者，拉钩时特容易将颈阔肌拉起而进入其深面。 4.第四个危险区域位于下颌韧带或颊颏下巴交界处，这里组织层次相对压缩。此处下颌缘支也容易受伤。对于下颌囊袋严重需要释放下颌韧带者，在剥离通过这个高度血管化区时应非常小心。有出血时要注意精细化止血。
MACS垂直悬吊：耳前及鬓角切口，皮下剥离范围，U形和O形荷包缝合挂到耳轮脚前的颞深筋膜上
扩大范围MACS垂直悬吊：三个荷包缝合，眼外侧的荷包挂住颧脂肪垫提升 浅层与深层剥离 我们会想当然的认为，深层解剖更容易伤及面神经分支，但实际上，在SMAS层下解剖，面神经损伤的发生率并没有升高。在皮下层解剖很容易偏转到更深的平面，特别是如果不能确保皮瓣的厚度一致时。在皮瓣用拉钩拉起时，用手术灯照在皮瓣上，可检视皮瓣厚度是否均匀一致。浅层分离是很安全，如果想当然地认为在盲视下能控制在浅层分离，其实经常容易走深，远不如在直视下在SMAS层深面分离安全。
SMAS切除：斜行条状切除，提紧缝合，适合中面部较宽者
SMAS切除：SMAS水平条状切除，将SMAS垂直提升，可增加苹果肌的突出度，同时可以改善面宽度
SMAS切除：标记SMAS切除的范围
SMAS切除：白箭头：颈阔肌SMAS瓣；黑箭头：面神经
SMAS切除：切除的SMAS组织 脂肪移植 除皱术时辅助脂肪移植对于增强年轻化效果很重要。根据2015年美国整形外科学会调查，超过85％的外科医生在除皱时使用脂肪移植。除皱结合脂肪填充的满意度明显高于单独除皱的患者。
SMAS堆积缝合，保留条状SMAS瓣，于其表面将SMAS瓣提升缝合，适合面瘦，颧弓下凹陷者 中面部 除皱时脂肪移植是一种改善中面部非常有效的方法，而且不会增加手术的不良反应。中面部，包括颧突和鼻唇沟，都是经典除皱术难以处理的区域。若要将颧突有效抬高，需要在颧弓水平以上的进行SMAS高位悬吊，才能获得明显的效果，这样有损伤额支的风险。此外，早期的除皱手术希望通过广泛地颊部剥离，超过鼻唇沟，以期望改善鼻唇沟，这不但没有明显的美学改善，反而增加了口周的变形和肿胀。 脂肪室 颊部的浅表脂肪室包括浅外侧和中间颧脂垫。深层面部脂肪室包括深颧脂和鼻唇脂肪室。浅层的颊脂肪可通过SMAS悬吊处理，但深颧脂位于SMAS深面，并与SMAS分离，可通过脂肪填充来塑形。
脂肪室。颊浅脂肪室包括浅中部和外侧颧脂肪室。中面部深脂肪室包括深内侧颧脂肪和鼻唇脂肪。 脂肪移植程序 除皱术中的辅助脂肪移植通常在手术刚开始，除皱切皮之前完成。通常首先填充深脂肪室，为浅脂肪室创建基础。颊内侧深脂肪室是第一个也是最重要的填充区。颊内侧深脂肪室的萎缩在衰老过程中的影响尤为重要。单独选择性增强该脂肪室可以再塑苹果肌，突出前颊，减少鼻唇沟，并改善泪槽外观。接下来从近端进针点填充鼻唇沟脂肪，鼻唇沟近端特别明显者，可将脂肪填充在梨状孔周围。接下来，填充颊外侧脂肪室上部，以突出女性的颧颞高光点。对男性不要填这里，因为会有偏女性化倾向。然后填充颧中间和外侧浅脂肪室，以便与下颊部和鼻面沟平滑过渡。也可以对口周浅脂肪室进行脂肪移植， 这样可以帮助改善鼻唇沟和减少口周皱纹。 嫩肤治疗 皮肤表面重修有助于改善整体皮肤质量和皮肤皱纹，重建区域通常是除皱剥离不到的地方，包括口周和眉间区域。处理得当的话，在除皱的同时进行嫩肤也是安全的，单次麻醉下进行，一起恢复，可以提高患者的舒适度。 适应症：需要注意的是只能在厚的血管化皮瓣和不吸烟者，才能同时进行拉皮除皱和嫩肤术。在伤口都缝完后进行，此时对皮瓣的厚度有了明确的认识。嫩肤手段应避免使用损伤大的方法如如苯酚剥脱和非点阵二氧化碳激光等，因为这些方法容易产生并发症，如瘢痕、色素沉着，甚至影响皮瓣的血运。可选择点阵铒激光和三氯乙酸剥脱，微针也是最近出现的一种选择。欧美比较多的在除皱的同时做嫩肤处理，但是在国内极少这样做，因为有一定的风险。在做完嫩肤治疗后，可以在嫩肤区域涂抹PRP，能促进愈合，减少并发症的作用。 不良反应 手术并发症有血肿、感觉和运动神经损伤等，不过这些都是可预防的。 血肿 除皱术后血肿的发生率为0.9％至4％。男性皮肤较厚，血管较多，术后发生血肿的风险稍高于女性。血肿一旦形成，必须及时处理。若不处理，血肿可导致皮肤坏列、纤维化或感染。如果是小的渗血引起的血肿，不是活动性出血引起的，可拆除耳后切口几针缝线，置入引流管引流和冲洗。如果血肿重新形成，并进行性增大，则应进行正式的手术探查。预防措施：术中应维持正常血压，因为低血压麻醉可能会掩盖潜在的出血部位；其次，要彻底止血；最后，术毕的包扎要确实。 血压管理 控制好围手术期高血压对于预防术后血肿非常重要。所有来除皱的患者，无论其既往病史如何，都应采用严格的抗高血压治疗方案。既往有高血压的患者在围手术期都应继续常规用药，但利尿剂除外。所有阿司匹林和非甾体类抗炎药应至少在手术前2周停止。术后早期高血压（收缩压> 140 mm Hg）与血肿形成和既往高血压关系密切。预防术后高血压应首先针对潜在的诱发因素。这包括口服或静脉注射药物治疗任何术后疼痛、焦虑和恶心/呕吐等，要早期和积极治疗。然后根据术后高血压的情况口服抗高血压药如拉贝洛尔或尼卡地平等。 可乐定是一种长效α-2激动剂，早期给药可显著降低术后高血压和血肿发生率。手术早晨口服或透皮可乐定的术前给药已经安全地用于除皱患者，即使既往没有高血压病史。这已成为是常规除皱术患者或高风险个体（即男性或既往有高血压的人）的预防性抗高血压措施。 感觉神经损伤 术后6个月时最常见的不良感觉有面部麻木、刺痛或敏感。尽管患者感觉不舒服，但大多数感觉的变化都是短暂的，并且在6到12个月内会自行消退。不过，损伤了耳大神经的症状会明显。疼痛性神经瘤可能是由缝合挂住了神经或耳大神经部分被切除引起，若有严重的疼痛可能需要早期手术探查。耳大神经支配耳廓后部和耳垂的感觉。在除皱术中损伤比较常见，估计发病率为6％。最容易受损伤的部位在到外耳道（McKinney点）下方6.5厘米处，此处它它穿过胸锁乳突肌的中腹部。因此在耳后胸锁乳突肌表面剥离皮瓣时应在直视下小心进行，深筋膜应保留在肌肉上，以避免损伤耳大神经。在耳垂下方剥离时，皮瓣要薄一点。如果做颈阔肌悬吊缝合时，应该跨越耳大神经的位置。 运动神经损伤 面神经最常见受损的分支是颊支。颊支受损后，在微笑时可以看到上唇抬高程度减弱或不对称，不过这种情况通常恢复很好，因为颊支与颧支间有很多交汇支，可以交叉支配而得到代偿。但下颌缘支和颞支缺乏这种相互连接，一旦受损，将难以恢复。下颌缘支受损后，降下唇麻痹，下唇在微笑时不能下降，而且形态平坦。颞支损伤后，抬眉受限，患者额纹减少或消失。除皱术后永久性面神经损伤的发生率极低（<1％）。早期恢复一定程度的运动，即使恢复的很轻微，通常表示不完全的损伤，可以预期在6个月内会逐渐恢复。在恢复期间，可以考虑在健侧打点肉毒素以改善对称性。
结论 除皱术仍然是实现持久面部年轻化的最有效方法。深入了解面部解剖结构和识别危险区域有助于在手术中保持安全。包括脂肪移植和安全皮肤表面重修在内的手术辅助手段是实现全面结果所需的关键因素。 |
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