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本帖最后由 水中火 于 2011/8/26 17:57 编辑 www.med126.com/Article/ 经方辩证问诊单 注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。 所在省市 江苏省 南京市 职 业 财务人员 婚 否 即将准备结婚 性别 男 年龄 26 现在主要症状： 心跳幅度大 易惊 左胸间歇轻微疼痛 遗精 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)： 活动后心中敞亮 心跳减轻 。长时间工作，烦心 ，症状加重 好像有时左胸一痛就要打嗝，打完嗝就好点。 喝参脉饮后，心跳缓解一点，但五天遗精两次。平时一月遗两三次，总感觉精关不固，易泄感。 现正在服用的药： 生脉饮（红参) 现在是否艾灸： 否 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 出生时医院规定的，记不清了。 最初发病的年份月份（请一定认真填写):2010，10月初 病情加重的年份月份（请一定认真填写):2011年三月 发病的时辰:午饭后 下午较明显 ，睡觉起床左胸口有点疼 发病时的典型症状 心跳剧烈 易惊 焦躁 西医病名： 拍了三次心电图 + 非常仔细的听诊 其中一次窦性心动过速，但医生说没问题（江苏省人民医院) 发病季节：春夏 发病原因：去年工作学习压力非常大，情感受恶气，运动也减少，可能是诱因。 是否长期用过激素：否 是否大量用过消炎药：小时候发烧挂水 （10岁之前) 是否做过手术： 否 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 没回答的表示正常 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？无 有无瘀斑？右眼左侧白睛有黄色瘀斑 有无黑点？无 有无干涩，胀感，有时有 眼下颜色 青淤)： 出汗情况（有，无，少汗，稍多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？不伴 不活动时出汗？不会)： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗 后背)： 耳（有时鸣，聋，痒，痛，左，右)： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)： 口（口干、渴否？夏天较干，喝水多 口苦？不 口腻？不 口甜？不 有无泛酸？不 有无异味？无 溃疡否？不 肿痛否？不 睡时是否流口水？不 )： 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)： 不吐 鼻（不通，流涕，左孔，右孔)： 都通 咽（有点干，痛，痒，吞咽困难)： 胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：左边 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 胁（胀，痛，热，凉，左，右)： 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉（肚脐周围)，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音 有)： 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ： 心下（满，堵，胀，烧)： 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)： 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 项（僵，痛，酸，重，胀)： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 手（凉，热，干燥，出汗，麻，心跳剧烈时抖，左，右)： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 睡眠（多，少，平时是否易困倦？易倦 是否失眠？会 多梦？多梦 不易入睡？是 或睡后易醒？不 时时惊醒？不 醒后入睡是否容易或困难？有点困难 )： 大便（次数，早晨一次 干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，比黄色要深 像青黑 溏泻，无 是否成形？成形 解时肛门有无灼热？无 有无不消化食物？无 有无虫卵？无 有无脓血？无 是否感觉总欲大便，但便出不爽？无)： 小便（次数，六七次一天 量多，少，不畅，不禁，颜色，偏黄 频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 房事：（有无 有 多少 少 性欲旺盛，冷谈 阳痿 早泄 手yin，16岁开始，现已基本杜绝，悔… 几年手yin史 曾堕胎) 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)： 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)： 4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注) 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸) 7、体温 正常 呼吸 正常 心率 正常 血压 正常 附件: 你需要登录才可以下载或查看附件。没有账号？注册
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