|
2019年5月25日，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因船用二氧化碳灭火系统瞬间释放大量二氧化碳气体进入机舱内，造成现场维修人员和船员10人中毒窒息死亡、19人受伤，直接经济损失1903万元。
“金海翔”号货轮三副李洪振违章操作；南通市海鸥救生防护用品有限公司检修人员在船用固定式二氧化碳灭火系统检验过程未结束的情况下，将二氧化碳钢瓶接入到总管路，致使84个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。事发后先期处置不当，抢救现场混乱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员。25日14 时 42 分，该船三副李洪振到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶顶部距离二氧化碳间甲板 187.5 厘米，李洪振看不清楚钢瓶铭牌（李洪振身高 170 厘米），于是李洪振脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶上进行查看，在此过程中，李洪振触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀，导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，李洪振见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实际并未关闭）。此时，李洪振走出二氧化碳间，向在甲板上工作的船员江海宁等人连续数次寻求帮助，让其寻找船长，但无人去找船长。 
14 时 43 分至 15 时 6 分，李洪振两次与南通市海鸥救生防护用品有限公司陈宇峰微信通话联系，咨询处置措施。陈宇峰告诉李洪振，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将 84 个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启（另外 16 个二氧化碳钢瓶没有打开），大量二氧化碳气体排放至机舱内。 
由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间（正常启动二氧化碳灭火系统有 30 秒声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭窄（60 厘米），现场没有人员进行统一指挥和协调，造成抢救现场混乱，甲板梯多次发生堵塞，延长了机舱维修人员和施救人员在机舱内的时间，多数救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员数量。事故发生时，机舱中共有作业人员 38 人，其中 8 人当场死亡，2 人经医院抢救无效死亡，19 人受伤（其中 6 人是进入机舱施救人员）。 根据调查事实，对“金海翔”号货轮三副李洪振和南通市海鸥救生防护用品有限公司工程部主管陈宇锋，以及福建省海运集团有限责任公司船技部机务主管、驻厂代表潘其雄，“金海翔”号货轮船长、水手长等6名责任人，因涉嫌过失致人死亡罪和重大事故责任罪，依法追究刑事责任。1.李洪振，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮三副。因涉嫌过失致人死亡罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。2.陈宇锋，江苏省南通市海鸥救生防护用品有限公司工程部主管。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。3.江海宁，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮水手长。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。4.张立群，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮水手。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。5.郑寿云，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮船长。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。6.潘其雄，福建省海运集团有限责任公司船技部机务主管，是其公司指定并授权“金海翔”号货轮在荣成市山东西霞口修船有限责任公司维修期间的船东代表。因涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。1.福建省海运集团有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。未严格落实公司安全质量管理体系要求，船长安排三副进入二氧化碳间作业未通报船上其他可能受到影响的单位；三副误操作导致二氧化碳释放后，未及时向船长报告，未通报其他单位。船上安全日常教育培训，尤其是对新上船人员实际操作培训流于形式，船长、大副、前三副等人员对三副李洪振的二氧化碳灭火系统现场实际操作培训不到位，三副对职责范围内的消防救生重点设施使用、管理和风险处置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳灭火系统原理、操作规程，也无法正确处置二氧化碳瓶头阀意外开启。三副独自进入二氧化碳间作业、违规从气瓶释放二氧化碳气体进入机舱总管路，违反了福建省海运集团有限责任公司《二氧化碳间作业安全管理规定》中的“严禁单人进仓作业，作业人员之间相互监护”和“除试航、交接船项目组安排外，禁止气瓶接入总管路”等有关规定，未落实《二氧化碳间作业签字登记表》制度。三副在南通市海鸥救生防护用品有限公司陈宇锋指导下对二氧化碳灭火系统驱动管进行的拆卸作业，属于中国船级社《供方资格认可指南》规定的船舶消防设备的专业拆装作业，应当由持有中国船级社资格认可的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员进行，三副不具备该资格，属于无证操作。多名船员风险警惕意识和防控能力不足。水手长江海宁、水手张立群在二氧化碳间遇到紧急情况时，面对三副多次提出的报告船长的紧急救援指令，在十多分钟的时间里无动于衷、置若罔闻，违反了福建省海运集团有限责任公司《不符合、事故和险情报告分析程序》（编码：SQP0901FJ）4.2规定“所有人员均有上报、纠正缺陷、不符合、事故和险情的权利和义务”和5.2规定“体系内所有人员对发现的安全隐患、安全风险或者外部发生可能影响安全的突发情况等都有报告的义务；可以逐级上报，也可以越级上报”的有关规定，错过了有效制止事故发生的最佳时机。在船舶修理期间，船方未通知修船厂及其主管，自行安排三副进入二氧化碳间进行作业，致使修船厂大量修船工人在不知情、无防范状况下进入高度危险境地并导致事故发生，违反了船舶与山东西霞口修船责任公司签订的《修船安全环保协议》中的“属船方自修工程或船方包给其他单位修理的工程范围内的消防安全由船方负责，并须接受厂方的安全监督”和“船方如果自行打开道门（危险舱室、甲板平面上的有人员坠落可能的），必须通知修船主管”等有关规定。二氧化碳释放至机舱后，船方未有效履行《修船安全环保协议书》中的“由于船方疏忽而导致的一切消防、安全事故，船方对事故后果负责”的责任和义务，船舶应急救援现场组织混乱，未有效协调组织开展逃生和救援，甲板梯多次发生堵塞，延长了受伤和抢救人员在机舱内的时间，未能及时采取通风措施，部分救援人员未佩戴呼吸器就进入高浓度二氧化碳舱内及底层甲板进行施救，导致人员受伤后果扩大。未将船载固定二氧化碳消防设施发生异常状况的处置措施列入培训计划，培训缺少船载固定二氧化碳消防设施发生突发状况处置措施内容。安全教育培训走过场，未按照STCW公约《海员培训、发证和值班标准国际公约》、SOLAS公约《国际人命安全公约》、MAPAL公约及公司安全质量管理体系要求的其他内容进行培训，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解船载二氧化碳消防设施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚岗位安全风险，异常状况处理能力差。相关管理人员对体系规定的岗位职责不熟悉；未制定船舶修理期间船方交叉作业管理制度；船技部未按照《岸基机关安全质量管理职责》规定的“负责船舶安全管理具体实施，季度性防范布置、检查、落实”职责落实一岗双责，开展季度安全检查等船舶安全管理工作；未按照规定督促船上人员落实应急处置程序等体系规定。应急预案体系不健全，缺少船载二氧化碳消防设施意外释放处置措施，未建立船舶修理期间多个单位应急救援统一指挥机制；通过远程监控CCTV系统对“金海翔”号货轮维修期间从事可能影响多个单位的作业活动未及时发现，未及时制止。未对所辖的“金海翔”号等货轮进行全面的安全生产风险辨识，未充分认识到船载二氧化碳消防设施意外释放所带来的潜在重大安全风险，未制定和落实专门的风险管控措施，并有针对性的开展隐患排查治理。2.南通市海鸥救生防护用品有限公司落实安全生产主体责任不到位。未建立健全全员安全生产责任制，主要负责人及有关人员对安全管理制度、操作规程和岗位职责不熟悉。安全检查流于形式，主要负责人未按规定组织开展安全检查，存在补签安全生产有关检查记录的情形。对外派作业队伍安全管理松散，未对外派队伍作业现场进行安全检查和隐患排查。未按规定制定安全生产教育培训工作计划。未组织开展专题安全教育培训，以会代训，仅在工作例会上强调安全注意事项。对外派从业人员只通过微信推送检测检验相关规范要求自主学习。公司提供的固定式二氧化碳系统证书变更事宜学习记录上，学习人员签名多为代签。安排到“金海翔”号货轮进行救生消防设备检测的3名作业人员中，仅陈宇锋1人取得了由中国船级社核发的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员证书。违反了中国船级社《供方资格认可指南》第四章“从事船舶灭火设备和系统检查维护的公司”要求的“船舶灭火设备和系统检查维护服务人员（操作员和监督员）应经过相关培训，并持有CCS或CCS接受的培训证书”和第五章“从事气胀式救生筏、气胀式救生衣/浸水保温服、静水压力释放器、气胀式救助艇和海上撤离系统维修的公司”要求的“检测维修人员应经CCS培训或CCS接受的培训，并获得培训证书”的规定以及该公司《高压二氧化碳系统检测维修作业指导书》“船上施工应由经培训合格的二人以上方可进行，未经培训及没有从事过该项工作的人员不能单独进行”的规定。未履行该公司与福建省海运集团有限责任公司（甲方）签订的《船舶救生消防设备检验合作协议》中“遵守安全操作规程规定，遵守甲方有关安全要求”的条款，离开二氧化碳间作业现场时，未按照甲方“禁止气瓶接入总管路”的规定，断开二氧化碳气瓶和总管路连接，导致事故发生时泄漏的二氧化碳进入机舱。按照《船舶救生消防设备检验合作协议》中“三、检测执行和认定方法：2.乙方在甲方指派人员的配合下，完成规定的检测项目，乙方取得检测报告后，应给予甲方指定人员签字确认”的规定，该公司在未出具完工单和检测报告仍处于检测期间，其检测人员离开作业现场未采取安全警示提醒、安全警示标志设置等现场管控措施。陈宇锋接到“金海翔”号货轮三副李洪振求助信息后，明知对方不具备二氧化碳间消防设施排险处置能力，未告知李洪振第一时间通知机舱人员立即全部撤离，未告知应由专业人员处置，就擅自远程指挥三副对风险系数高、操作难度大的消防设施关键部位进行紧急排险处置，指导非专业人员进行了应当由专业人员进行的管道拆解操作，直至事故发生。未针对长期专业从事的二氧化碳系统检测高风险项目，制定专项事故应急救援预案。3.山东西霞口修船有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。事故应急预案针对性、可操作性不强，应急演练流于形式。二氧化碳释放到机舱后，未有效组织外协队伍与船方协同开展应急救援。事发现场没有人员进行统一指挥和协调，抢救现场无序；甲板梯多次发生堵塞，延长了受伤和抢救人员在机舱内的时间，未能及时采取通风措施，部分救援人员未佩戴呼吸器就进入高浓度二氧化碳舱内及底层甲板进行施救，导致人员受伤后果扩大。未按公司规定进行派工管理，派工单填写不规范，缺少人员登船记录。专业安全管理人员能力不足，派驻“金海翔”号货轮安全员履行现场安全巡查检查职责不到位。安全培训覆盖面不足，力度不够。全员安全教育培训落实不到位，培训内容针对性不强，未如实记录安全生产教育培训情况。对南通市海鸥救生防护用品有限公司检测人员进入厂区作业安全培训不到位。对长期大量使用外协队伍实施立体交叉作业的场所，存在的系统性、体系性安全风险管理不到位。未全面掌握当日在“金海翔”号货轮上从事维修作业的外协队伍详细情况，增加了救援难度。李洪振。男，“金海翔”号货轮三副。2016 年 5 月 27 日取得 3000 总吨及以上船舶的三副适任证书，有效期至 2021 年 5 月 27 日。2018 年 5 月 2 日取得海船船员培训合格证书，其中包括基本安全培训（有效期至 2023 年 5 月 2 日）、高级消防培训（有效期至 2020 年 2 月 6 日）等。相关船员证书齐全有效，均在有效期内。按照《船员职务规则》规定，三副职责是，在船长、大副的领导下履行航行和停泊所规定的值班职责，并主管救生、消防设备；管理全船消防设备、器材和火警报警设备；管理并能熟练地操作灭火系统（主副机扫器箱所属除外）等。按照《船员职务规则》规定，三副职责是，在船长、大副的领导下履行航行和停泊所规定的值班职责，并主管救生、消防设备；管理全船消防设备、器材和火警报警设备；管理并能熟练地操作灭火系统（主副机扫器箱所属除外）等。http://www./sdxxgk/publi/message/detail.do?identifier=ml_0311-04-2019-000065
|
