【原】《伤寒论》——辨太阳病脉证并治第五（【30】）

【30】问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦燥，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

陈修园：问曰：证象阳旦，按桂枝汤加附子增桂，名阳旦汤之法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半阴阳交接，手足当温，两脚当伸。后如师言。何以如此？答曰：两手六部皆名寸口，其脉下指即见为虚，阴虚于内，不能为阳守也。风则以阳加阳，故生微热；虚则阴液不足，故两胫挛。 病证象桂枝，因取桂枝汤原方加附子一枚参其间，增桂令汗出，以附子温经，亡阳故也。盖附子为温经之药，阴寒用事，得之则温经以回阳，如桂枝加附子汤之治遂漏是也。阳热内盛，得之则温经以亡阳，如此之令汗出是也。审其厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，知其因服辛热之药所致，遂更易治其法，饮甘草干姜汤引外越之阳内以返内。夜半天之阳生，而人之阳气亦还，两足当热，阴阳顺接而厥回。但阴津尚未全复，故胫尚微急，重与芍药甘草汤，苦甘生其阴液，尔乃胫伸。其谵语未止者，误服阳旦汤之热，视桂枝汤为倍烈，以致阳明内结烦乱，是胃中有燥屎。徒用调胃承气汤少与之，恐不足以济事，必以大承气汤令大便微溏，燥屎亦下，则止其谵语，故知病可愈。

黄元御：此复述上章，设为问答。证象阳旦，即证象桂枝之互文（《金匮》：产后中风，数十日不解，头痛，恶寒，时时有热，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。林亿以为即桂枝汤，按证是桂枝汤无疑）。按法治之，即上章以桂枝攻其表及此章因加附子增桂令汗出也。寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，载在脉法，脉法：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，脉弦而大，大则为芤，芤则为虚也。所谓风则浮虚也（脉法语）。风则生其微热，虚则两胫挛急，病与桂枝汤证形象符合，而热微足挛，又似阳虚，因增桂枝而加附子，以发其表。附子温经，汗多亡阳，是以厥逆咽干，而生烦躁，汗出津枯，胃腑燥结，是以谵语烦乱。不知寸口脉浮大，是阳明之里实，（阳明篇：大便硬者，脉浮而缓，为阳明病。伤寒二日，阳明脉大。三阳合病，脉浮而大），而非太阳之表虚，误以桂附发汗，重亡其阳，里实变而为里虚。更饮甘草干姜，阳回足温，重与芍药甘草汤，即胫伸，少与调胃承气，变结粪为微溏，止其谵语，药良法精，应手愈矣，何不可知之有！喻嘉言误会阳旦、阴旦二汤，谓桂枝加黄芩为阳旦汤，加桂枝为阴旦汤。按法用之，即桂枝加黄芩之法，所以得之便厥，误在黄芩，仲景即行桂枝之法，增桂枝令其汗出，更加附子温经，悖缪极矣！嗣后医书俱袭其说，皆载阳旦、阴旦二方，不通之至！仲景自有桂枝加桂汤，不名阴旦。阴且之名，荒唐怪诞，所谓不知而妄作也。

刘世祯：此与上条病变方治之序，大旨相似，而证实不同，学者宜加明辨。阳旦者，病名也，古说纷岐，方治混乱，故设问以论辨之（《干金方》有阳旦汤，即桂枝汤加黄芩，治冬温脉浮，发热咽干，项强头痛，或自利而咳。又有阴旦汤，即桂枝汤加黄芩、干姜，治冬温内寒外热。肢节疼痛，中挟寒食。今通行《金匮要略》方，复以桂枝汤倍桂枝加附子，名阳旦汤，治产后中风，续续数十日不解，头微痛恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，大抵皆似是而非之论）。阳旦之释，义即日中，（与昼日之义相似），古用以概阴虚阳乘之证。以病机进退之理，阳虚值阴盛则病加，阴虚遇阳扰而证剧，《中藏经》曰：阳虚暮乱，阴虚朝争（此病机进退之正象，如阳虚而反昼日烦躁，阴虚而反入夜发热，则病机更进一层，义可深思）。所谓阳旦证者，下有专条，以发热汗出，咽干昏睡，日中发作，夜半自平为证谛，病机遇阳旦加剧者，即阴虚朝争之谓也。问曰：证具阳旦者，谓具此发热自汗，昼加夜缓之病情（因病由体异，变化无穷，兼证稍殊，便乱朱紫，故不曰阳旦病，而曰证具阳旦，本条两胫拘急，即病由体变之例，非阳旦必备之证），或外证恶风，颇似太阳中风，桂枝汤主治之证（但无头痛、鼻鸣、干呕），按桂枝法治之而增剧者，谓医不辨证为阳旦，误作太阳中风治之（举桂枝法，即寓增损加减之意，与上条但以桂枝汤误攻其表者不同，曰汤者即是本汤，曰法者则有加减，下补述桂枝加桂参附子者是也），方证相违，自然增剧。厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语者，述用桂枝法后，误治转坏之象，与上条病变，如出一辙。惟谵语得汤即见（上条谵语，在用甘草干姜汤复阳以后），且无吐逆之证，师知阳旦误汗，如法救逆，本为可治，遂曰，夜半手足当温，两脚当伸，其后治效，果如师言，不解师意，何以知此？师因答曰：见病知源，平脉自见，今寸口脉浮而大（大为虚大之象，或浮大按之虚涩，涩者谓枯涩也），浮为风邪外感，大为阴血内虚，因风故外生微热，而证见自汗，因虚故筋脉失养，而两胫拘急，此由素秉阴虚，病缘体变。医不审阳旦加剧之因，但据发热自汗，形似桂枝汤证，且以汗出较多（桂枝证皮毛乍开乍闭，仅有微汗），又加两胫拘急，误以为太阳漏汗之四肢微急，妄用桂枝汤加桂以解外，更参入附子以回阳，故曰，病形象桂枝，因加附子参其间，此即补叙用桂枝法治之增剧之详，非指误治转坏之后，一逆复再逆也。阳旦本为阴虚之证，误进辛热温燥之剂，其致祸宜为亡阴。又附子本回阳之品，乃病变反以亡阳者，此义最为难晓。盖阳旦为脾阴之虚（五藏皆有阴，此指脾阴），太阴为散津之藏，脾阴不足，不能布精于五藏（就先天而论，则肾阴为化源之本，就后天而论，则脾阴为津液之源），则血络枯而生内热（谷精为生血之源，故曰：中焦取汁），且脾阴不足，则脾阳易动，脾阳动则胃阳外泄，故脉象浮而虚大（脾阳内动，脉数而小；胃阳外泄，脉濡而大），宜用炙甘草汤法治之（方见《太阳下篇》），滋液达荣，养阴和外，当阴阳和而病解，今误攻其表，更温其经，令汗出而津液外越，阴阳别离，则胃阳愈泄，而生厥逆；脾阴内竭，而生烦躁；脾胃失中州之守而上逆，令咽中干；血归脾统，脾阳动则血燥，血燥则筋急，故两胫拘急；胃阳外泄，而生枯燥，故令干心谵语，非胃家实也。阳旦证脉浮而大，固属阴虚，但阴虚阳亦不固（有余之化热，与阴虚生热不同），应养阴固阳，不可误攻其表，按桂枝法治之，迫令汗出，汗多则阴竭，阴竭则阳散，故病变反致亡阳，兹乃不特用桂枝汤，反增桂枝之量，参附子助桂枝，发脾阴之津液（火盛则土温而气宣发），脾阴竭而胃阳亦外亡矣。故曰：附子温经，增桂令汗出，亡阳故也。凡阴虚生燥，忌温经，忌发汗，忌温针火攻，必因其人藏气之偏而变证，本条虽无吐逆之变，仍为胃阳外亡（亦有亡心阳、亡肾阳之证），脉象当濡大而虚，其势微急（动脾阳之脉小而数，脾虚内竭也；亡胃阳之脉濡而大，胃阳外散也）。曰厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱者，不曰胃家实，而曰阳明内结，明此证阳明府气虽结于内而胃阳外亡，证非里实。阳明内结，则津不上布而咽中干。胃阳外亡，故厥逆而谵语烦乱。烦乱为神躁无主之象，与气实热盛之澹妄，证象亦殊，此时外内之气机，不能相应，证实而脉虚，脉表而病里，故须先用甘草干姜汤（甘草用炙，干姜用炮，苦甘辛合化，使土温火敛），收敛胃阳，胃阳内复，脉转沉实，始可续议调胃。其转用芍药甘草汤方治之义，疏释已详上条，本条所重，惟在明辨阳旦证治，及阴竭阳散之旨，学者宜先比类而精思之。