CTO之Rendezvous技术

LAD近段CTO病变

（Rendezvous技术）

CTO远端血管负性重构一例

分享理由

老年女性，病史>3年，分叉处CTO病变，有重要的分支，无残端，J-CTO评分3分（日本多中心慢性完全闭塞注册研究）。闭塞血管重要，但处理复杂，根据此病例病变特点，灵活选用不同类型的导丝与及时改变策略是PCI手术成功的关键。

1病史资料（女，61岁，58Kg）

患者主诉：因“反复胸闷6年余，再发1天。”入院。

危险因素：有高血压、高血脂数年。

体格检查：BP144/92mmHg，心肺（-）。

实验室检查：TnI 0.021microg/L，Myo 47microg/L。生化：尿素氮(BUN) 2.70mmol/L，血肌酐63.1umol/L，甘油三酯(TG) 5.03mmol/L；凝血四项、血常规无异常；

入院心电图示：窦性心律，V4、V5、V6导联T波倒置。

心脏彩超：各房室未见扩大，左室前壁节段性室壁运动减弱，LVEF 50%，符合冠心病改变。

胸片：双肺纹理增多、增粗，心影不大。

2初步诊断

1.冠心病、不稳定性心绞痛、心功能II级 

2.高血压病1级（极高危）

3.高脂血症。

危险评估：GRACE评分中危患者。

3冠脉造影

入院后第三天造影

冠脉造影结果：

（一）呈右优型，左主干未见狭窄。

（二）左前降支第一对角支开口以后闭塞，第一对角支开口狭窄约90%。

（三）回旋支中段轻度狭窄。

（四）右冠脉近段至远段、右后降支近段及中段弥漫性血管内斑块形成，右冠脉中段狭窄约50%，左室后支中段狭窄约70%，右冠脉侧支循环供血前降支远段逆行显影。

4造影讨论及策略

病例特点分叉处CTO病变，有重要的分支，无残端，造影特征LAD近段符合慢性闭塞性病变，J-CTO评分3分；右冠脉粗大，无严重狭窄，可见PDA支经室间隔的侧支循环，侧支循环CC1级。

策略：首先尝试正向，若失败改逆向。

J-CTO评分标准：

1）Previously failed lesion，记1分

2）Blunt stump type，记1分

3）Bending，记1分

4）Calcification，记1分

5）Occlusion length ≥20 mm，记1分

难易分组：easy (J-CTO score: 0), intermediate (score: 1), difficult (score: 2), and very difficult (score: ≥ 3).

J-CTO积分来自日本CTO多中心注册研究，用于预测半小时内导丝成功通过CTO病变闭塞段，是一项用于评估CTO病变的开通难易及时间的工具。

参考文献：

Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30minutes: the J-CTO (Multicenter CTO Registry in Japan) score as a difficulty grading and time assessment tool.

Morino Y, Abe M, Morimoto T, Kimura T, Hayashi Y, Muramatsu T, Ochiai M, Noguchi Y, Kato K, Shibata Y, Hiasa Y, Doi O, Yamashita T, Hinohara T,Tanaka H, Mitsudo K; J-CTO Registry Investigators.

JACC Cardiovasc Interv. 2011 Feb;4(2):213-21.

下载链接：http://pan.baidu.com/s/1kV2dzCj

5手术过程

 （一）   正向经桡6F EBU3.5指引导管，选择150cm Finecross微导管支撑，方便精确调整导丝行进方向及改变导丝外露头端塑形、调节导丝头端穿刺力。术者考虑病例特点为分叉处CTO病变，有重要的分支，无残端，优先选择Miracle导丝。选择理由：非亲水缠绕型导丝较易于寻找闭塞开口并成功“站稳”，core to tip设计保证扭力传递，可控性好，“钻”过病变能力非常强，且导丝头端为0.014'，不易误入血管壁滋养血管出现夹层。但先尝试Miracle3未能进入闭塞头端纤维帽，后改用Miracle6导丝，双弯塑形，进入管壁夹层，未能成功重返真腔，术者考虑J-CTO评分3分，前向开通困难，遂放弃前向开通LAD近段CTO，改逆向策略。

 

（二）   逆向经右股动脉送入6F JR4指引导管至RCA开口，术者优先选择ASAHI SION导丝，选择理由：头端完全亲水涂层及柔软的操纵杆，适用于通过蛇形血管及选择侧枝。导丝单小弯塑形，导丝顺利经PD侧支到达LAD中段，前送Finecross微导管困难，送入TERUMO 1.25X15mm球囊管对间隔支以4atm行预扩张后，后成功逆向引导Finecross微导管至LAD中段，经Finecross微导管行Tip injection协同正向指引导管同时双侧造影了解闭塞段长度及行走方向。

（三）   后经逆向尝试Miracle3导丝，但再次进入夹层。

（四）   考虑闭塞段病变较硬且成角，Miracle系列导丝对行进方向调整能力有限，遂更换PILTO 150导丝，选择理由：导丝头段亲水聚合物涂层，减少头端摩擦力，易于通过迂曲病变。双弯塑形，第二弯较前一导丝稍大，正向多体位冒烟引导小心前行，成功送PILTO 150导丝通过病变进入LAD近段真腔，前送逆向导丝进入正向指引导管内，正向指引内送入2.5*15球囊12atm anchoring逆向进入左冠脉指引导管中的PILOT 150导丝，后引导逆向Finecross微导管通过闭塞段并进入正向指引导管内拐弯处，退出正向锚定球囊，将逆向PILTO 150导丝退入Finecross微导管内，正向送入ASAHI SION导丝（塑圆滑大弯）于正向指引导管内拐弯处与Finecross微导管相遇，并成功进入Finecross微导管内，经Finecross微导管引导正向ASAHI SION导丝至PDA中段（以上为Rendezvous技术）。

（五）   后送入2.5X15mm球囊管对左前降支近段、中段病变以6-8atm行预扩张，但正向血流恢复后造影LAD中远段血管偏小，反复冠脉内硝酸甘油，但LAD中远段血管无明显扩张，仍偏小，且LAD于闭塞段前后落差较大，考虑LAD中远段血管负性重构。

（六）   后于至LAD中段、近段串联植入Firebird2 2.5*18mm支架、Firebird2 3.5*23mm支架。复造影示：左前降支近段、中段无残余狭窄支架贴壁好，LAD中远段血管负性重构，远端TIMI血流3级。

6手术总结

此病例为LAD近段CTO病变，J-CTO评分3分；前向无残端，有重要的大分支，术者首先选择非亲水、非涂层、缠绕型Miracle3、Miracle6导丝作正向尝试，但因近端纤维帽非常硬，且Miracle系丝对成角病变处理能力受限，导丝进入夹层假腔，若更换Gaia导丝，有更好操纵性及穿刺力，正向成功率会更高，但术者此时改行逆向进攻也同样能提高成功率；选择逆向路径多以间隔支为安全，侧支循环若为心外膜血管，穿孔后心包填塞风险大；逆向使用Finecross微导管，因为该微导管较软，尖端为1.8F，通过性好，不易损伤侧支血管，但术中Finecross微导管通过间隔支困难，使用了1.25X15mm球囊管对间隔支以以低压预扩张，若选用Corsair扩张微导管可减少间隔支扩张操作，降低侧支损伤风险；逆向进攻中Miracle3再次进入夹层后，选择偏软导丝首先尝试或操控性更好的Gaia导丝是否会比Pilot导丝更好？术中以Rendezvous技术引导正向ASAHI SION导丝通过闭塞段进入远端，尤其是达PD后，支撑力很好，为正向球囊通过病变成功扩张提供了有力保障。

7术后问题与思考

该患者术后劳力时仍间胸闷，复查心电图较前无明显改变，结合术中开通了CTO病变后，复造影发现LAD中远段血管负性重构严重，考虑微循环供血改善有限。但怎么去提前发现CTO后远端血管的负性重构还是痉挛，于术前决策药物治疗还是侵入性治疗。如果术中PTCA开通闭塞段，远端恢复正向血流后，而闭塞段有明显夹层，但发现血管严重负性重构，那支架先按当前管径植入，冒远期血管正性重构支架贴壁不良风险，还是二期再处理但有已开通血管再闭塞可能，请指导。