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一、病、证、症的关系 辨证的方法,就是先辨病,再辨证,最后辩药症而定方。病—证—症的关系是这样的，概念不要混消。 病，是指六纲特定的捉纲购。如: “太阳之为病,脉浮、头项组痛而思寒。" 证，是指在一纲“病”中,又根据不同的系列病情表现,分出了数种类型,我们管这种被细分出来的疾病类型叫做“证”。如: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阳阳俱紧者,名为伤寒。”这就叫太刚病伤寒证。 症，的概念,就是指组成一个“证”的系列症状。如组成太阳厕伤证的系列症状:发热症、恶寒症、体缩症、呕逆症、脉刚阳俱紧症。 反过来说,就是若干的“症”,组成了一个特定症候群,我们管这个症钱群叫做“证"”。一个病人,或者有一个“证”,或者有多个“证”,要把这些不同的"E”按照六疯的总纲明确地归属区分开来,然后按照严格的方证对待关系,敲定处方。 二、方证与药症 (一)方证、药症相应 经方的运用,最基础的,是会辨方证,进一步是辨药症。这是第一步,叫做守规矩。 （开经方）规矩如何守?在辨方证方面,就是原方原量,有是证而用是方,不能随意改变取方的配伍组成以及每味药的用量。 为什么要这样做?因为这些经方方剂,是经过若干年的临床反复地循证之后而得来的,是经得起验证的,没有把病机和药性配伍以及药症吃透,就去妄行加测,就会改变方义,也就改变了其主治,造成方证不应、疗效尽失的后果,甚至会导致病情发生复杂的变化。 原方蔽定了,要是有多余的某个症状夹杂,就要细辨药症。在药症方面,更赴要求细辨某个症状的确切病机,属于六纲中哪一纲的症状,然后选药,状的病机绝对 地符合,主治绝对地恰当,才允许加入原方当中,完成一个完善的辨证施方的过程。 这个规矩,是经方人必须要走的第一步,也是为经方的活用打下一个坚实的基础,培养自己临床重依据,求严谨的经方人所具有的个性和观念。 如,太阳病伤寒证,对应的处方是麻黄汤,我们也管它叫麻黄汤证。如果有多众的一个“症”,就按照《神农本草经》的药性和主治去选择药,根据汤液的阴阳性味的配伍法度,加到方子里。完成一个严谨的辨证施治的过程。如桂枝加葛根汤证.就是具备典型的太阳中风证,是桂枝汤方证。但是,同时还有一个症状,就是项背强几几”,是因为太阳中风后导致阳明津液不足的症状。而葛根,正是阳明家的生津解药,可以对治,这叫“药症符合”。因此,在桂枝汤“方证”基础上,加葛根“药症”,给予完善精确的辨证治疗。辨证的功夫不到,不懂汤液配伍法度,就不要轻易对方剂进行随意加减,乃至失去经方的辨证治疗的法度和严谨的方证对待关系。如改变了原有方义,会严重影响疗效。 打个比喻,n个化学成分,组成了一个附子,如果去掉其中一种成分,就不能叫做附子了,也会失去附子的某些疗效,甚至疗效全无。一个完美的经方方剂也是一样n味药组成一个方子,去掉其中某味药,也会失去其功效。如桂枝汤,去掉了芍药,就不是桂枝汤了,失去了桂枝汤的疗效了。增加药物,也是一个道理。曾见有很多说文,冠以《经方加减治疗某某病》,一下子就加了七八味药,这哪里还叫什么经方了! 成了自拟方了!这个观念和行为,要改正才行。 （二)方证活用 规矩守好了,如何才能跳出规矩,通权达变而成方圆呢?所谓方圆之法,就在于对方剂的广用和加减变化上。 一个定方,主治某一个特定的病证。如何才能广用,去治疗其他的一些不同的病 -呢?这就要深知该方的方证病机,以及组成该方剂的每一味药物所能主治的症状都是什么。每一味药,都能主治几个甚至十几个症状,只要是在相同的病机下,出现了方中任何一味药物所能主治的症状,乃至症银群,犹都可以采用这个方子进行治疗。 这叫做经方广用。 那么,如何进行更高层次的加减变化呢?加减变化,有换药法,加药法,减药法,增诚用量法。 比如:桂枝汤,加附子,就是桂枝加附子汤。去芍药,就是桂枝去芍药汤。桂枝加量,就是桂枝加桂汤 普通的换药法,如桂枝汤,根据病机,将其中的甘草换成黄芪三两,生姿加量为六两,就是黄芪桂枝五物汤。 高级的换药法,是利用其原方公式,如辛温+酸凉+甘遇+辛热+甘平,可以用防风换桂枝,用积壳换芍药,其他不变。其治疗的病机相同,都是营卫不和,但是,主治的范围却不可与桂枝汤同日而语。 这样的方法,就是高层次的方圆活用法。其前提是必须熟知各种不同的方证病机,熟知药症以及药性,及其四气五味的配伍合化法则,否则的话,还是老老实实的去守规矩。 医生是病法官。法官判案,要按照法律条文办事,医生,也要按仲景条文办事,要讲辩证依据。西医搞个诊断,也要写出充足的标准依据,这是必须的。肆意乱来,就是草普人命。 有人说,守固定方,就是套方,就是日本的方证派,这是错误的看法。日本人起码不懂辨方证、药症的复杂病机,死套方证是弃医存药的愚素行为。要会辨病机才行,要方证对应,病机符合,一套就准,才是真正的辨证知机。 三、五证病机 五证者,痞、烦、燥、滞、饮也。 解:五证,是经方家和医经家共用的病机。它包括瘩证、烦证、燥证、滞证和饮证。在六纲的疾病框架内,病情的发生、发展、转归上,始终不离五证的病机参与,只有明确了五证的病机,与六纲辨证相结合,二者相互参校,才能指导更加完善的精発辨证。 痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。 解:所谓痞证,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,结闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与湿热相互结,以少阳病和厥阴痢为多见。 烦者、烦躁也。心为热扰而不宁,谓之烦。身为热动而不安,谓之康。短则线内,康则动于外。进而失眠懊恢。证属阳明。是本热也。 解:烦证,是指烦躁说的。心烦不宁,失眠懊依,躁动不安为表现。这个证慢多是阳明有邪热扰动,津亏不足,甚则扰动昔血。属于实热的阳明病。但是也有一三阴的虚寒烦躁,属于真田外移,临床要注意区别。 燥者,热伤津血亏也。经云:诸涩枯潤,干劲皱揭,皆属于燥。轻则脏最馈译重则下血、便燥、神昏志乱。虽有内伤外感,其法则一。证属阳明。是本热也。 解:燥证,从火,是因为阳明实热,伤及津液,甚则波及营血,造成津血不肌肤、养心神,皮肤干燥、轻动,心悸不安,情志异常,重则伤及血络,导致出血或者大便干硬,神昏语语。属于典型的阳明病。 滞者,闭结不通也。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。 解:滞证,是指气滞、血瘀、痰凝,一般都是由于三阴寒邪造成的,寒性收束,导致气血闭阻,病邪留滞。 饮者,水仗荡泛也。正阳不足,水无所化。证在三阴。是本寒也。 解:仗证,就是通常说的簇仗,是由于少阴真阳不足,或太阴虚寒水湿停宙,或厥阴的阴阳不和而产生的,在发展上,寒盛则泛渣成水,热多则炼液成痰。 盖此五者,诸病之本,六纲五脏,不离其宗。可以单行,或以互见,视其寒热并以复方,或行单剂,庶能以全耳。 解:一切疾病,表现不离六纲,病机不离五证。六纲辨证也好,脏腑辨证也罢都不离这个共同的病机基础。五证像六纲病一样,可以单独出现,也可以几证同见要根据寒热虚实的详细辨别,来进行对证治疗,单独出现的,可以用单方治疗,几E合并的,可以用各自的对治方药去合方治疗。打个比喻,六纲辨证是“狙击步枪”. 五证病机，则是“校准仪”。 五证的治疗用药上,也有个方剂配伍的单独法则和固定的方剂,我们将在后面介绍。 四、治疗六法 经方的势证治疗,有六大法则。这六大法则,也是按照六纲三阴三阳的理论而制定的。 按照疾病的表里、虚实、寒热以及半表里、半虚实、半寒热,古人非常实际地创定了“汗、吐、下、不可汗、不可吐、不可下(温、清、和）”六法。汉代之前,古人首重治则,包括仲景的《伤寒论》条文,都是按照这个治则去分门别类而叙述的。而不是按照“六纲”条文归类法去分类。可见古人对此治则重视的程度。 首先,对于实证,主要有三种治疗方法,就是“肝、吐、下"三法。 表实证,体现阳性证的,就是太阳病,要用“汗法"。代表方用,就是麻黄场和挂枝场； 里实证，体现阳性证的,就是阳明病,在上焦的,要用“吐法"；在中下焦的,要用“下法"。化表方剂为瓜带散、大承气汤。理气、活血化瘀、逐痰饮,都属于下法。 对于半表里的阳性证,也就是少阳病,则不能用肝、吐、下三法,要用"和法 。代表方剂为小柴胡汤。 而对于虚寒证,如太阴、少阴、厥阴病的典型里证。不可用汗、吐、下三法,而要用“温法”,也就是温补法。代表方剂为理中汤、四逆汤等。 对于厥阴病,属于半表里的阴证,也要采取“和法”,否则,会造成坏病,加重病 。代表方剂为乌梅丸。 厥阴的表证,也要用“和法”,代表方剂是柴胡桂枝干姜汤。 那么,对于少阴和太阴的表证,也就是虚寒表证,则要“温、汗"结合的办法。代表方剂为麻黄附子甘草汤、黄芪桂枝五物汤。 “清”法,也就是清滋法,则用在阳明表证上,如白虎汤证。也用在阳明热伤津血的问题上,如黄连阿胶汤,或阳明里热未实的葛根黄芩黄连汤等。 还有一种情况,就是太阴虚寒与阳明实邪互结,或者是虚寒造成的严重实饮结聚,要用“温下”法。如大黄附子汤。 总之,这六种方法,可以根据具体病情而有机地进行结合运用。 另外,对于表里同病,治疗上,要有两个基本原则。对于里有阳明实热的表证，要先解表,后攻里。否则,病邪会内陷。对于里有虚寒水饮的太阴病的表证,要先温里,后攻表,否则会出现亡阳。 后世的治疗八法,实在是源于此六法。 除此治疗六法外,尚有五证(烦、躁、痞、滞、饮)对治法,作为六法的完美补充。因为涉及到汤液配伍问题,因此,会在下一节专门讲述。 八、六纲辨证的步骤思路 本文根据学生程刘海与禤宝子所撰相关文章整理而成,非常明晰,今收录于此成为一篇。 六纲辨证的步骤思路 1,经方六纲的辨证有严格的套路。首先要辨明六纲,然后辨具体方证,最后有多余症状再辨药症加药。 辨六纲首先分清病位(表里半表里),病性(寒热半寒热),病态(虚实半虚实)。 这个就需要清楚六纲的实质(病位,病性,病态)是什么,比如太阳少阴病位为表,阳明太阴病位为里。少阳厥阴病位为半表里;三阳纲为热,三阴纲为寒,三阳之中少阳为半寒热,三阴之中厥阳为半寒热,三阳为实三阴为虚,三阳之中少阳为半度实,三阴之中厥阴为半虞实 具体请看《<伤寒论>师承课堂实录》 病位辨证,首先是看病人有没有表证,没有表证就是里证或半表里证,表证的表现:恶寒发热,或者恶风发热,两者并见多属于表证,或者鼻塞流涕、咽痒咳嗽、或者颈项强、头痛之类,脉浮等... 寒症:面色白,少气懒言,畏寒肢冷,精神萎廓,口淡不渴或喜热伙,小便清长.其次是辨证寒热问题。 大便溏泄,或浮肿,小便不利,舌淡胖苔白滑,脉沉迟无力或弱等。 热症:形体消瘦,口燥咽干,午后潮热,五心烦热,两颗潮红,盗汗,舌红绛无苔或少苔,脉细数等。 这个寒热辨出来了,虚实也就出来了(一般情况下寒者为虚,热者为实,特殊情况除外,比如寒结),就可以基本分清属于哪一纲了。 例如:有表证,不是太阳病,就是少阴病(根据寒热来辨,病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也),不过少阴病的病人除了一些有表证的表现,其肢体痹症表现很明显,例如四肢的疼痛、麻木各种症状(需要和太阴外证鉴别),但是也有没有表证的少阴病,患者主要以肢体痹症为主要表现,但是就是没有表证,也没有热症,问诊之后就是一个寒症。 如果病人没有表证,表现出单纯性的寒象,就要考虑太阴病,或者少阴病,或者太阴少阴合并病。如何区分这个?这时候就要靠临床表现了,如果患者表现出腹泻、腹痛、腹冷、腹胀、胃痛、流口水多、小便清长之类的,这些症状都偏于里,就是太阴病,如果表现出肢体痹症的,就是少阴病,合起来的,就是太阴少阴合并病。但是要注意的是服阴,虽然厥阴是寒热错杂,表现出寒热症状都有,但是有的厥阴的热症并不明显,例如一些,证,或者热症只有小便黄,或者舌苔变黄,或者胃里有点婉灼感,或者心烦之类的,这些就是厥阴,厥阴就会有太阴或者少阴的症状,或者也会有少阳的症状,要注意。如果辨出来的是寒热错杂,就有可能是少阳,或者是厥阴(少阳症状单纯,明确,热多寒少。厥阴症状复杂,多变,寒多热少)。同样,有里证的,里实热为阳明,里虚寒为太阴。 ,值得注意的是,临床症状有时不会按照书上的条文出现,有可能有太阳,有少阳或阳明,也可以有三阴。这个时候就要用合并系鳳病来区分细化六纲归属。为下一步精确选方证提供依据。 2,根据上面的资料辨出了六纲,接下来就是选方,也就是方证对应了,要选什么方子,第一点,就是根据辨出来的六纲,确定是哪一纲。然后在五证病机、卫气营血等理论指导下针对这一系列的症状组合或主要症状(抓主证),在经方200多个方证中选出符合这个组合的贴切方证。 例如你的病,辨出来就是少阴病,也就是表寒证,这点出来了,就脾下一步,就是你还有个主要症状,就是“痹症”,所以你要在心中知道,这个病人就是ञ症(主证) +表寒证(少阴病系列证),可能有营血亏虚,也可能有真阳不足,水湿泛渣。接下来根据这些情况你就在经方200多个方证中选出符合这个组合的方子,可以是黄民桂枝五物汤、当归四逆汤,或其他的方证。方证选出来以后,如果还有不能包括的症状,就要进行药症加减了。 3,经方理论,要进行药物加减,是非常严谨的。必须通过药症进行。一个疯症有没有加减的可能,就要看病人的临床表现有没有要加减的药症,也就是在这个方子中药物的药症治疗范围内,还有没有不能解决的症状,如果这个症状比较要紧或者明显的话,就需要按照药症加减。这个是进行药症加减的前提了。之后就是选用符合药症的药物了,需要符合这个方证的寒热性质,例如:如果这个方证属于寒症,其表现出的、需要加减的药症也是属于寒症,那你选用药物的药性就耍属于热,就是热药,这个是大前提。之后就是具体选用哪昧药了,这就需要你对《神农本草经》中药物的了解,对里面每一味药所治疗的临床表现(药症)娴熟了。所以《神农本草经)里面的记载就是药症。 使用经方,首先是不做任何加减,单方使用,不行的话,就方子合并使用,最后在无可奈何的情况下才做加减,并且加减药物不能超过2味!这些是要记住的。 由此可以看出,要加减,并不是按照什么气虚、血虚来的,否则就是眉毛胡子把抓,加了黄芪、当归还不行,还要把中药书上所有补气的、补血的加上,这个就是卖药的了,疗效也不会好。 五、六纲方剂简谈 为什么说是简谈呢?因为经方的方剂配伍学是个大学问,它分两部分内容,一部分是五脏苦欲补泻配伍法,一部分是阴阳配伍法,系统讲起来,内容很多。在这里只能就六纲方剂配伍内容,作个简要介绍。 (一)方剂的分类 中医有十二方剂,这十二剂,本于天地阴阳,布以四正八刚,按十二方位之阴阳五行升降,寒热温凉之性而确定。此医家“方"字之由来。 |
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