 游大夫您好，无意中看了您骨伤夜话文章，知道您是一位热心肠的好医生，想咨询您一下。 谢您高抬，咨询有请！  我爸51岁，在家务农，左肩膀疼痛有两个多月了，在当地找了医生看病，说是肩周炎，针灸理疗按摩做了几个疗程，什么爬墙摔手也做了，却是不见好转，您看有好的治疗方法吗？ 请说下你爸左肩疼痛的具体部位？痛有时间点吗，比如说早上痛晚上痛，活动后或者休息后疼痛好转？肩关节活动正常吗，主动或者被动活动如何？ 疼痛主要在肩部的外前侧，压着疼痛不明显，但活动肩膀时疼痛。以前是抬手做事的时候疼痛，休息的时候不痛，后来晚上也痛，不能左侧卧，有时翻身时痛醒。肩关节活动好像还可以，只是最近做事有点困难了。 你爸最近做什么事？不是起屋刷墙搞建设吧！ 您说对了，秋收后事不多，我爸张罗着把家里的小楼房装修一下，一个人搞了两三个月还完不得工，手痛还在霸蛮搞。 请配合做个检查。要你爸右上肢从身体的侧方慢慢展开抬起，看能否外展，或外展多少度可能疼痛？ 从侧方外抬大约50多度时就疼痛了，要用左手帮忙才能抬上去。 再让右上肢180度举起，主动从侧方放下来，看怎么样？你用手保护一下。  在大约100多点时就受不住了，幸好我用手接住了。 要你爸坐位，你扶着他的右上肢，肩前屈90度和屈肘90度扶着，让他的手向下沉，这样可以让上臂内旋，看看有什么反应？ 按您说的方法做了，手腕才开始放下一点点就疼得不行。 你做得很好，可以培养当医生了！你爸肩部疼痛应该不是“肩周炎”，而是最常见的“肩峰下撞击综合征”，等一会，我给你一个诊疗建议。 好的，真心的谢谢您了！ ...... 骨伤夜话 一提到肩痛，很多人就会和“肩周炎”挂上钩，然后非常自豪地说：没事多爬爬墙。但是你知道吗？在和肩痛相关的常见病症中，由肩周炎导致的疼痛只有10%左右，且多见于中老年人。相反，肩缝撞击综合症和肩袖损伤导致的疼痛占了80%。 鉴别诊断 肩峰下撞击综合征与肩周炎都会导致肩部疼痛，但是两者有明显的区别。肩峰下撞击综合征为肩峰下滑囊的无菌性炎症或肩袖肌腱的退变磨损，可见于慢性疲劳或急性损伤，有痛弧征或撞击痛征，被动活动范围无影响。肩周炎是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。多见于中老年人，疼痛夜间加重，各个方向的主动和被动活动都可能受限。
病例解读 本病例患者年龄50岁左右，右肩部疼痛，夜间更加明显，医生以肩周炎治疗，效果不佳。继续寻问，患者右肩部前外侧有明显的痛点，活动时疼痛加重。虽然疼痛但能”抬手做事“，说明肩关节活动无特殊障碍。追寻病史为近两三个月以来，因装修房子右手抬举作业，可能无间断的造成肩峰下撞击，从而发生慢性损伤和炎症。远程指导进行“痛弧征”和“Hawkins撞击征”检查敏感度高，可以认为更符合“肩峰下撞击综合征”的诊断。 治疗建议 本病例肩峰下撞击综合征或者是肩袖肌群损伤，早、中期以保守治疗为主。
去除病源 首要的处理是不要再“霸蛮”，一定要停下手头的活，病因是右手“抬举”引起肩峰下撞击导致慢性损伤或炎症而疼痛，那么任何可能引起疼痛的动作都要尽量避免，包括以前的“爬墙”康复训练，因为疼痛一次损伤就会加重一分。
制动固定 急性期患肢前臂悬挂，肩部用“肌效帖”或“风湿膏”之类粘贴固定，使肩峰下肌肉、肌腱组织得到充分休息，制动时间一般为一、二周。
中药内服 可以内服中药桃红四物汤并葛根汤加减，旨在活血祛瘀生津舒筋。或者蠲痹汤加减，祛风除湿散寒通络，以治身体烦痛项背拘急。
消炎止痛 可以口服非甾体类消炎止痛药物，可以辅助以针灸理疗，消除肩峰下间隙的炎病，也可以外敷膏药，局部浸润功达病所。
封闭治疗 可以肩峰下间隙封闭治疗，一周一次，三次一疗程。封闭治疗不宜过多，有研究表明，激素治疗过多可能干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。
康复训练 通过主动运动保持关节正常的活动范围，每天无痛下全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。还要通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。
手术修复 一般需要通过照片或核磁共振等辅助检查，进一步明确损伤部位和损伤程度，若保守治疗无效时，依据损伤程度可能需要考虑手术治疗。
医患结合 损伤的康复不能完全依赖于医生的手法或药物治疗，自我康复训练同等重要。战胜疾病往往是一场战斗，医生只是参谋长，患者自己才是真正的战斗英雄。 静休姿势 肩袖损伤时，睡眠姿势如果跟平常一样，肩袖间隙容易位于静态牵引状态而引起疼痛，可以适当垫枕。
运医老陈
前言 肩关节是人体最灵活的关节，其结构非常复杂，也因此会存在各种骨骼、肌肉、韧带损伤而造成的肩关节疾患。其中，肩峰下撞击综合征是最常见的肩关节疾患，占所有因肩关节疼痛就诊患者的44~65%，严重影响患者的生活和工作。以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确治疗。 定义 肩峰下撞击综合征是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等。 病因学分类 1 内源性撞击 是指因过度使用、肌腱张力负荷过大、肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征。 2 外源性撞击 是指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击征。主要包括肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌肉力量不均衡等。 解剖 肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。
损伤机制 原发性撞击 Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。 继发性撞击 Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。 肩关节不稳 一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。 损伤分类 根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期。 Ⅰ期：肩袖水肿出血期； Ⅱ期：肩袖肌腱炎； Ⅲ期：肩袖出现撕裂。 依据核磁及关节镜下表现进行分期。 Ⅰ期：MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现； Ⅱ期：肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现； Ⅲ期：肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。 临床表现 病史 大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 症状 肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。 在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。 多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。 由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。 另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。 体征 痛弧征
牵拉外展试验 当病人外展肩关节出现疼痛时，牵拉上肢后再外展，疼痛消失，即为阳性。X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。 Neer撞击征和撞击试验
Hawkins撞击征
辅助检查 X线照片 常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。
Bigliani将肩峰形状分为三型，Ⅰ型为平直形肩峰，Ⅱ型为弧型肩峰，Ⅲ型为钩状肩峰。
Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。 B超 主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。 MR
诊断 诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。 首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。 Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。 1、肩峰前外缘压痛； 2、上肢外展时痛弧征阳性； 3、与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显； 4、Neer撞击试验阳性； 5、肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。 治疗 肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。 保守治疗 保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。 保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。 药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。 对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。 手术治疗 如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。 切开手术操作相对简单，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维，暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成为Ⅰ型肩峰。 关节镜下肩峰下间隙减压术：①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；②射频切断或部分切断喙肩韧带；③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘；④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。 康复 术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢，1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常2~3个月活动范围达到正常，3~4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果，完全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。 |
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