多发性骨转移癌，千万别忘了核素治疗!

恶性肿瘤发生骨转移后, 可导致顽固性骨疼痛、功能障碍及病理性骨折等一系列临床表现。前者往往需用吗啡类镇痛药才能奏效，但反复持续用药后有些患者止痛作用逐渐下降，难以达到理想效果。目前，骨转移癌常用的治疗方法有外科手术、外放射治疗、激素疗法、化学药物治疗、放射性药物治疗及中药治疗等。放疗是最常用的姑息治疗方法，能有效控制骨转移肿瘤病灶并有助于缓解疼痛，但对多发性尤其是广泛性骨转移应用价值有限。放射性药物内照射治疗和粒子植入治疗是近年来发展较快、疗效较好的一种新方法, 得到了许多临床医生的认可和肯定，现已成为针对转移性骨肿瘤伴骨痛的有力治疗手段。
一、放射性药物治疗骨转移癌的基本原理
放射性药物治疗的目的之一是通过放射性药物的作用使肿瘤肿块缩小，从而能减轻骨膜的压力与止痛。用于治疗骨转移癌的放射性药物与骨组织具有较高的亲和性，骨转移病灶因骨组织代谢活跃的部位较正常骨组织可摄取更多的放射性药物，导致骨转移癌局部大量放射性药物聚集。放射性药物发射β射线对局部肿瘤病灶发挥内照射作用，通过射线电离辐射的生物学效应，导致病灶内毛细血管扩张、细胞水肿，细胞核固缩、炎性细胞浸润，以及肿瘤细胞核空泡形成或消失，使肿瘤病灶坏死或纤维化形成，从而不同程度地抑制、缩小或清除肿瘤病灶。
放射性药物治疗骨转移癌缓解骨痛的机制可能与以下因素有关。①β粒子辐射效应使病灶缩小，减轻了骨膜和骨髓腔的压力以及肿瘤组织对神经的压迫；②骨转移癌灶受侵蚀骨的重新钙化；③电离辐射作用影响神经末稍去极化过程，干扰疼痛信号传导；④抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。另外, 膦酸盐类化合物沉积在成骨细胞活跃区对缓解疼痛也起到一定作用。
二、适应证与禁忌症
（一）适应证 放射性核素治疗肿瘤骨转移所适用的患者主要有以下二类：①临床、病理及各种影像检查确诊的骨转移癌患者，核素骨显像显示病灶有异常放射性浓聚灶；②骨转移癌尤其是广泛性骨转移癌所致的剧烈骨痛，经止痛药物治疗、化疗和放疗无效者。所有患者应同时具备白细胞不低于3. 5×109/L，血小板不低于80×109/L，且预测生存期至少在3个月以上。
（二）禁忌证 应用放射性核素治疗骨转移癌时，对于下列患者应禁忌使用：①核素骨显像显示病灶无放射性浓聚或呈“冷区”的溶骨性病变者；②化疗或放疗后出现严重骨髓功能抑制者（血小板≤80×109/L，白细胞≤3.5×109/L）；③近期（6周）内进行过细胞毒素药物治疗者；④严重肝、肾功能损害者；⑤脊柱破坏伴病理性骨折和/或截瘫者；⑥妊娠、哺乳期妇女。
三、核素选择与疗效
目前, 临床常用的用于骨转移癌治疗的放射性核素有89锶(89Sr)、153Sm-乙二胺四甲撑膦酸(153Sm-EDTMP)、188Re-1-羟基亚乙基二膦酸(188Re-HEDP)等，其中以89锶(89Sr)疗效最好且副作用小，原发病灶早期诊断与骨转移癌早期治疗相结合，可有效延长病人生存期。
(1)89Sr：89Sr已被广泛用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌等所致骨转移疼痛的治疗，对前列腺癌和乳腺癌疗效尤为显著。一般情况下，给药后l0～20天疼痛开始减轻，6周内症状明显改善，一次注射后镇痛效果可维持3～6个月，表现为减少对止痛药的依赖，改善活动能力和睡眠，减少对再次放疗的需要。国内多中心研究报告，应用89Sr治疗癌性骨痛的有效率(完全缓解+显效)为65.52％，好转20.69％，无效13.79％。89Sr发射的β射线能杀死肿瘤细胞，因而除了发挥镇痛的效果外，还能产生抑制骨转移病灶的作用，使其缩小或消失。
尚有报道将89Sr用于治疗不伴疼痛的骨转移癌患者，以预防和延缓骨痛发生。一组对比研究结果显示，在接受安慰剂治疗的病例中，发生新的疼痛部位的几率是接受89Sr治疗病例的2倍。少数患者(5％～10％)在给予89Sr后的初期(一般为5～10天)可出现短暂的疼痛加重现象，持续约2～4天，呈一过性，称为“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象。出现上述反应的患者被认为是具有较好疗效的预示。
(2)153Sm-EDTMP：综合国内外文献报道，153Sm-EDTMP对癌性骨痛的总有效率为65％～92.7％，止痛效果出现时间为7.9±6.8天，疼痛缓解维持时间1～11月(平均2.6～3月)。对于不同病因所致的癌性骨痛，乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。国外报告骨转移灶消失的患者约占10％～20％。少数病人可在给药后2～3天出现前述的“骨痛闪烁”现象。
(3)188Re-HEDP：近年来关于该药治疗癌性骨痛已有许多报告，显示了良好的缓解骨痛效果。一组61例骨转移癌患者使用188Re-HEDP治疗，随访一年的结果显示，80％患者的骨痛在治疗后出现迅速而显著的减轻，20％患者可以停用止痛药。对于不同原发肿瘤类型的缓解率，肺癌为77％、前列腺癌80％、乳腺癌83％、膀胱癌100％、肾癌50％、其他类型肿瘤87％。
四、不良反应
89Sr被认为是较安全的药物，仅有轻度一过性骨髓抑制的不良反应。约20％～30％的病人治疗后出现白细胞和血小板轻度减少，下降幅度一般小于治疗前基础值的20％，上述反应常在治疗后4周出现，一般2～3月恢复，因此建议治疗后应每周监测外周血象变化，直至恢复正常。接受153Sm-EDTMP治疗后个别病人可出现恶心、呕吐、蛋白尿或血尿、皮疹、发热寒颤等，一般症状轻微，对症处理即可。治疗后白细胞和血小板可呈一过性降低，一般在3～4周降至最低，多数不严重，严重降低者比例10％，8周后恢复到治疗前水平。188Re-HEDP一般不产生明显的骨髓抑制反应。可有白细胞计数降低，但4周左右恢复至治疗前水平。(左图为89Sr治疗前，右图为89Sr治疗后)