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作者：Gcplive 来源：药评中心 11月13日，美国风湿病学会（ACR）隆重发布了2020痛风临床实践指南（草案）。余金泉副主任医师，第一时间对更新的要点进行了介绍。该指南中有不少内容颠覆了我们的认知，下面让我们一起来解读。 1. 急性期就开始降尿酸治疗 既往的国内外诊疗指南均推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗，一是担心急性期降尿酸治疗可能会加重炎症反应，二是担心患者依从性差。 最新国内外研究结果显示： ●急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间； ●急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率； ●急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险； ●急性期小剂量起始降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比，依从性无显著差异。 因此，在有效抗炎治疗的基础上，急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。 2. 有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗 目前，国外诊疗指南均不推荐无症状高尿酸血症常规进行药物降尿酸治疗。 一是因为，痛风急性发作常由血尿酸水平的突然升高诱发，更多的情况下是因血尿酸水平突然降低触发。 二是因为，虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人，但尚未证实药物降尿酸治疗降低心血管疾病发生风险。 三是因为，抑制尿酸合成药（非布司他）本身可增加心血管事件发生风险，促进尿酸排泄药苯溴马隆本身可引起肝损害。 温馨提示： 2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》推荐： 无痛风发作，但出现以下任何一项：高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平＞480μmol/L时，开始药物降尿酸治疗。 请遵医嘱用药，不要擅自停药！ 3. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物 降低及维持血尿酸＜360μmol/L。 当血尿酸≤300μmol/L时，可以预防尿酸盐结晶的进一步形成，同时消除现有的结晶。 经过几年的成功降尿酸治疗，当痛风石已消除且患者仍然无症状时，可以调整降尿酸药剂量，维持血尿酸＜360μmol/L。 温馨提示： 高尿酸血症是机体嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成增多和／或排泄减少所致，发病原因包括遗传、年龄和性别、饮食、药物、慢性疾病等。 终身持续降尿酸治疗，除非成功去除了可逆因素并达到临床“治愈”。 4. 反对碱化尿液治疗 国内一项随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。 另外，长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。 苯溴马隆开始治疗时，有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶，整个治疗期间都需大量饮水（不得少于1.5～2升）。 5. 秋水仙碱不要按国内说明书用 痛风急性发作时： ●秋水仙碱推荐的用法用量为：起始负荷剂量为1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后按照0.5mg，1～3次／日。 降尿酸治疗初期： 由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作。 ●秋水仙碱的推荐的用法用量为0.5~1.0mg/日。 6. 反对维生素C补充剂 维生素C补充剂（500~1500mg/d）仅有微弱的促尿酸排泄作用，约为50μmol/L。 大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。 水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 7. 限制高果糖玉米糖浆摄入 高果糖玉米糖浆是由玉米淀粉经过水解、糖化、异构等工艺制成的一种与蔗糖甜度相当的天然液体甜味剂，主要成分是果糖和葡萄糖。 研究结果显示： ●与葡萄糖相比，果糖更容易造成人体脏器内脂肪的沉积、降低胰岛素的敏感度，从而导致胰岛素抵抗升高，增加糖尿病发病风险。 ●果糖的摄入可升高血尿酸水平，诱发痛风，并且是导致慢性肾脏病发病和进展的重要因素。 果糖的摄入主要来源于含糖饮料、甜食和水果。果糖成分较高的水果包括苹果、橙子等。 8. 降尿酸治疗不推荐首选促尿酸排泄药物 降尿酸治疗首选别嘌醇，推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测；别嘌醇治疗失败患者，优先选择非布司他，而不是选择促尿酸排泄药物。 ●首选需要强调的是，HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇引起致死性剥脱性皮炎的重要危险因素。亚裔人群中HLA-B*5801基因检测携带者高达7.4%，因此中国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，阳性者禁用。 ●其次需要提醒的是，2019年2月21日，美国食品药品管理局（FDA）发布了对非布司他的黑框警告：与别嘌醇相比，非布司他会增加痛风患者心血管事件死亡风险。 ●最后需要注意的是，国内常用的促尿酸排泄药苯溴马隆，可引起严重的肝功能损害。 那么，应该怎么办？ 第一，不要滥用降尿酸药，无症状高尿酸血症患者应充分权衡受益和风险。 第二，有条件进行HLA-B*5801基因检测，且为阴性者，可首选别嘌醇。 第三，无条件进行HLA-B*5801基因检测，且无心脏病和中风病史者，可首选非布司他。 参考文献 1.余金泉《2020 痛风临床实践指南 (草案) 要点抢先知》 2.张志明等.风湿病与关节炎[J].2019，8（4）：24
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