【干货】心衰治疗中该如何选用利尿剂？

在临床上，心衰非常容易导致液体潴留，对于有液体潴留的心衰患者，恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物取得成功的关键和基础。

一、有明显液体潴留或伴肾功能受损

首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。

袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[肾小球滤过率＜15ml/min]需要增大剂量。

无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。液体潴留明显时，可选用静脉给药。

托拉塞米、布美他尼口服生物利用度较高（80%～100%），静脉和口服剂型药效相似。

二、轻度液体潴留

首选噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。

肾功能减退[肾小球滤过率＜30ml/min]患者，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用。

但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。

三、增强利尿效果，预防低血钾症

保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利，一般与上两种利尿剂联用，增强利尿效果，预防高低血钾。

醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。临床上主要应用低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。

要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100mg螺内酯。

依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。

四、伴顽固性水肿或低钠血症

托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。

托伐普坦的应用方法：口服，1次/d，起始剂量为7.5～15mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。短期可使用7～14d，剂量调整之间至少有24h的间隔时间。（用药期间应监测血钠和容量状态）

托伐普坦的禁忌症：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与CYP3A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

（参考文献：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会共同编纂《心力衰竭合理用药指南（第2版）》，发表于《中国医学前沿杂志》2019年第11卷第7期）

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