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急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)-摘要版
出处：中华神经外科杂志, 2019,35(9) : 868-879. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.09.002本文仅为摘要版，全版可以通过官方渠道购买（见下面二维码） 卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。我国卒中的发病率逐年上升，国家卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次卒中标化发病率由2002年的189/10万上升至2013年的379／10万，平均每年增长8.3％。疾病负担数据显示，2016年我国缺血性卒中的发病率为276.75／10万、出血性卒中的发病率为126.34／10万。 而且我国卒中发病人群中，年龄<70岁的患者比例持续增加，呈现年轻化的趋势。目前，卒中已成为我国第一位死亡原因。2017年，我国城市居民卒中病死率为126.48／10万，农村卒中病死率为157.00／10万。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70％。因此，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIs)的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治疗AIs的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中(AIs with large vessel occlusion，AIs—LVO)的血管再通率较低，疗效欠佳。因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索采用经动脉药物溶栓、机械碎栓、支架置入及机械取栓等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。 直至2015年后，6项关于机械取栓治疗AIS-LVO的临床随机对照试验(RCT)[包括：荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(MR-CLEAN)、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验(EXTEND-IA)、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验(ESCAPE)、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验(swI丌PRIME)、西班牙支架取栓与内科治疗8 h内前循环大血管闭塞随机对照试验(REVASCAT)、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验(THRACE)]的结果均证实，对于发病6 h内的前循环AIS-LVO患者，IVT联合机械取栓组的即刻血管再通率、术后90 d预后良好率均优于单纯IVT组。自此，IVT联合机械取栓成为治疗AIS—LV0的标准方案。此外，2018年《新英格兰医学杂志》再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果(DAWN研究和DEFusE 3研究)，基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至16～24 h。
目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。 一、加强公众教育 推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对AIS-LVO高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。 二、院前急救 推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS—LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIs-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。
三、院内急救 推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90 min。
一、临床评估 1．年龄： 推荐意见：对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对<18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。 推荐意见：前循环AIs-LV0患者行血管内治疗的时间窗(发病至股动脉穿刺)为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。推荐意见：对于NIHsS评分≥6分的前循环AIS—LVO患者行血管内治疗获益明确，<6分的患者行血管内治疗可能是合理的。推荐意见：对于拟行血管内治疗的AIS-LV0患者，术前需将血压控制在185／110 mmHg之内；对于发病前mRs≥2分和预期寿命<1年的患者，血管内治疗应慎重。推荐意见：拟行血管内治疗的AIS—LV0患者，需排除严重低血糖(血糖<2.7 mmoL／L)，并关注严重血小板降低(<40×109／L)和过度抗凝(INR>3.0)可能带来的出血风险。所有人院的疑似AIS患者到达医院后应立即行头颅影像学检查。多数情况下，采用cT平扫可为急诊评估提供必要的信息。脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗带的评价。对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是A1berta卒中项目早期CT评分(ASPECTS评分)。MR-CLEAN和ExTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和swlw PRIME研究的人选标准均为ASPECTS评分≥6分，REVAScAT研究指出，AsPEcTs评分为5—7分与8—10分的患者疗效相当，且能够获益；而O一4分的患者获益不明。而DAwN和DEFUSE 3研究结果强调了组织窗指导再灌注治疗。组织窗的使用能通过灌注成像技术发现并扩大潜在的获益患者，定量核心梗死区体积和缺血半暗带，对发病6—24 h患者的治疗决策有指导意义。但是，两个研究中核心梗死区体积的标准不一致，DAwN研究中根据脑梗死大小将患者分为3组，其中年龄≥80岁、NIHSS评分≥10分的患者为A组，核心梗死区体积为0～21 ml；年龄<80岁、NIHSS评分≥10分的患者为B组，核心梗死区体积为0—31 ml；年龄<80岁、NIHSs评分≥20分的患者为c组，核心梗死区体积为31～51 ml。而在DEFUSE 3研究中核心梗死区体积<70 ml，缺血体积≥150 ml，缺血／梗死核心比≥1.8。临床上应结合患者的年龄、病情严重程度等一系列因素对核心梗死区进行综合判断。推荐意见：对于ASPECTS≥6分的前循环AIS—LVO患者血管内治疗获益明确，<6分的患者是否获益仍有待于进一步评价。发病超过6 h的患者，应利用脑灌注成像技术，以筛选合适的患者进行血管内治疗。临床研究中常用CTA或MR血管成像(MRA)筛选AIs-LVO患者。HERMEs研究显示，取栓治疗能够使颈内动脉(ICA)和近端大脑中动脉(MCA)M1段急性闭塞患者获益，而对于M2段闭塞的患者，接受机械取栓的效果较药物治疗更佳(校正后：OR=1.28)。Meta分析发现，对于MCA M2段闭塞的卒中患者，血管成功再通与患者mRS～1分(临床预后较好)显著相关。
关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。2009年发表的关于基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究，虽然并未证实经动脉干预的疗效，但研究提示I临床上对于基底动脉闭塞者更倾向于血管内治疗。2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，平均再通时间为8 h、脑梗死溶栓(thromb01ysis in cerebral infarction，TICI)分级2b以上再通者占81％、症状性颅内出血率为4％、90 d随访mRS≤2分者占42％。一项回顾性多中心观察研究发现，急性基底动脉闭塞患者接受血管内取栓治疗后，再通率达91.5％，44.8％的患者90 d mRS评分为0一2分，症状性颅内出血率为1.9％。推荐意见：ICA和MCA M1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率，同时可降低术后出血转化的风险，从而决定患者的临床预后。目前，临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI灌注及数字减影血管造影(DsA)等方法。多模态CT是最常用的方法，但评价方法尚未达成共识。基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会／介入放射学学会侧支循环评估分级(ACG)相对简便、快捷。有文献报道，ACG分级与临床结局呈线性关系，ACG<l级提示侧支循环严重不足|。推荐意见：侧支循环代偿的评价有助于对AIS．LVO患者血管内治疗预后的判断。推荐意见：应用“LAsT2 cH2ANcE”有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。前循环AIS-LV0患者采用机械取栓治疗可显著改善临床预后，其中85％以上的患者均接受IVT联合机械取栓的桥接治疗。采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，从而增加良好临床预后患者的比例。然而，桥接治疗与直接机械取栓治疗相比，临床预后的差异无统计学意义。这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益(早期血管再通比例)较低、出血并发症增高及时间的延误相关。桥接治疗与直接机械取栓治疗的多项RCT研究正在进行。推荐意见：IVT时间窗内且治疗无禁忌的AISLVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。推荐意见：对AIS患者行血管内治疗时应基于患者的危险因素、手术情况及其他临床特征进行个体化评估以选择合理的麻醉方法，但仍需要进一步的多中心RCT研究数据证实。对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损及呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。在进行机械取栓的过程中，使用球囊导引导管的患者血管再通快速、并发症发生的风险最小，且临床结局好。研究发现，AIs患者使用球囊导引导管联合支架进行机械取栓可缩短手术时间，增加血管再通率。一项Meta分析发现，AIS患者使用球囊导引导管进行机械取栓有助于改善患者的血管再通和临床结局。球囊导引导管联合支架取栓可提高首次再通率，减少手术时间，改善患者再灌注和临床结局，降低远端栓塞和病死率。使用中间导管辅助支架取栓技术能够明显提高MCA闭塞机械取栓成功率，降低远端栓塞率和异位栓塞率。研究发现，与支架取栓相比，使用中间／抽吸导管技术联合支架取栓可缩短手术时间、减少取栓次数。多项临床研究也证实，联合取栓技术(使用球囊导引导管，中间／抽吸导管、支架取栓)可提高血管再通率，改善患者临床结局。推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗，合理使用球囊导引导管和中间／抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。对MR-CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EX，rEND-IA 5项临床研究进行Meta分析，结果显示随着发病至动脉穿刺时间窗的延长，机械取栓组患者临床预后好的可能性逐渐降低。但相较于药物治疗组仍有显著优势。而患病后6—24 h，经过多模态影像学评估筛选的患者，取栓的临床预后优势仍显著。推荐意见：支架取栓装置为AIS-LV0血管内治疗的首选治疗措施。AsTER研究是一项优效性研究，结果发现抽吸取栓组的急性前循环AIS-LVO患者血管成功再通的比例与支架取栓组的差异无统计学意义(DR=1.20，95％：0.68—2.10，P=0.53)，抽吸取栓90 d功能独立(mRs评分0～2分)的患者比例与支架取栓组的的差异无统计学意义。训。C0MPASS究是一项非劣效性研究，结果发现AIs-LvO患者在进行血管内治疗时首选抽吸或支架取栓的再灌注成功率和90 d临床结局(mRS评分0—2分)的差异均无统计学意义(均P>0.015)，表明抽吸取栓不劣于支架取栓，且两组患者的颅内出血率和30 d病死率相似。推荐意见：首选抽吸取栓装置作为一线治疗可能是合理的。机械取栓的目的是获得血流再灌注，而不仅是血管再通。改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI)是再灌注的评估方法之一，该分级方法被证实与患者的临床预后显著相关。HERMEs分析显示，71％的患者达到成功的mTICI 2b／3级。HERMES研究中采用扩展TICI评分量表分级对再灌注程度进行定义，发现患者接受血管内治疗的获益与eTICI定义的再灌注程度增加有关。一项队列研究证实，与mTICI相比，eTICl分级对患者结局的预测更加准确。也有研究发现，与eTICI≥2b级相比，eTICI≥2c级前循环AIs-LVO患者接受血管内取栓治疗后的临床预后更好。推荐意见：机械取栓的治疗目标是达到mTICI2b／3级再灌注，以使患者最大可能地获得良好的功能结局。串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变的基础上合并远端血管栓塞，前、后循环均可发生。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。一项系统综述汇总1 l项关于串联病变的研究，其中5项先处理近端后处理远端，5项先处理远端后处理近端，1项2种方法均有采用，提示临床上串联病变的治疗顺序存在争议。另一项系统性纳入33项针对串联病变患者接受取栓的综述，分析结果为先处理颅内与先处理颅外的患者间结局的差异无统计学意义。先处理近端病变有利于为远端病变提供更好的通路，而先处理远端病变更有利于尽快开通症状相关的靶血管，因此在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后。关于近端病变的处理，采用一期支架置人可能是合理的。研究显示，与常规机械取栓相比，支架置入后服用抗血小板聚集药物总体症状性出血率并没有明显增加。推荐意见：对于串联病变，同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的，治疗顺序应个体化。2．颅内动脉粥样硬化(intracranial aneriosc1erotic diseases，ICAD)相关AIS-LVO：ICAD相关AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞，在IVT再通后容易出现再次闭塞。采用支架取栓可以尽快建立前向血流，识别狭窄的部位和长度，有利于制定后续措施，但取栓后再次闭塞的风险可达65％，使用替罗非班可能可以提高血管再通率。Yoon等报道40例存在ICAD相关闭塞的患者，发现其I临床结局和再通率优于非IcAD组，两组症状性出血率和病死率的差异均无统计学意义。由于这些研究均为回顾性小样本研究，因此尚需大样本前瞻性的研究进一步评估对ICAD相关AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入术的风险和获益。推荐意见：对ICAD相关AIS—LV0行血管内治疗是可行的，术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。推荐意见：在血管内治疗中使用药物补救措施(包括动脉溶栓)实现血管再灌注达到mTICI 2b／3级，可能是合理的。对于已行IVT的AIS-LVO患者，不推荐术中肝素化；术中可结合病变性质、闭塞部位及血栓倾向应用抗血栓药物。推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议，心源性栓塞导致的AIs-LVO取栓术后，何时启动口服抗凝治疗需权衡卒中再发和出血转化的风险。推荐意见：各种原因导致的AIS-LV0取栓术后采用抗血小板聚集治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。推荐意见：对于各种原因导致的AIS-LV0患者，术后推荐常规应用他汀类药物。推荐意见：取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价。推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖<7.8 mmoL／L有助于改善患者的预后。AIs-LVO血管内治疗后早期影像复查有助于评估术后有无出血、脑梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48 h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率。对于AIS患者来说，持续成功的血管再通是临床结局重要的预后因子。因此，对于机械取栓后的AIS—LV0患者，定期复查血管再闭塞情况很有必要。推荐意见：AIs-LV0患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查(<48 h)，条件允许可进一步完善MRI、CTA／CTP等相关检查。推荐意见：AIs-LVO患者血管内治疗术后24 h行神经功能评价(NIHSS评分)有助于预测术后90 d的临床预后。血管内治疗能明显改善AIS-LVO患者的临床预后，但治疗后患者的残死率仍高达29％一58％。常见的并发症包括：颅内出血、无效再灌注及再灌注损伤(进展性卒中、大面积脑水肿、出血转化等)、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症等。早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的残死率。鉴于48 h内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变。推荐意见：AIS-LV0患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。共同执笔 杨鹏飞、张永巍 共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)曹毅(昆明医科大学第二附属医院)、柴尔青(甘肃省人民医院) 、陈鑫璞(郑州大学第一附属医院)、戴琳孙(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、冯大勤(广西医科大学第一附属医院)、冯文峰(南方医科大学南方医院)、高国栋(唐都医院)、何伟文(广州医科大学附属第二医院)、洪波(海军军医大学附属长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、黄清海(海军军医大学附属长海医院)、姬云翔(广州医科大学附属第二医院)、姜卫剑(火箭军总医院)、冷冰(复旦大学附属华山医院)、李宝民(解放军总医院第一医学中心)、李秋平(复旦大学附属中山医院)、李侠(西)、李佑祥(首都医科大学附属北京天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(解放军北部战区总医院)、刘建民(海军军医大学附属长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、万杰清(上海交通大学医学院附属仁济医院)、汪阳(南昌大学第一附属医院)、王大明(北)、王陇德(国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会)、王志刚(山东大学齐鲁医院青岛院区)、吴红星(新疆自治区人民医院)、吴科学(西藏自治区人民医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许璟(浙江大学医学院附属第二医院)、许奕(海军军医大学附属长海医院)、杨华(贵州医科大学附属医院)、杨铭(解放军中部战区总医院)、杨鹏飞(海军军医大学附属长海医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张扬(安徽省立医院)、张永巍(海军军医大学附属长海医院)、张占普(内蒙古医科大学附属医院)、赵振伟(唐都医院)、朱刚(陆军军医大学西南医院)、朱卿(苏州大学附属第二医院)
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