治疗一例脚面红肿热痛案

一位90岁的老人家被木头压到了右脚大脚趾，引起脚面肿、痛、胀、发烫；咽干，口中发黏；舌苔白、厚、腻，微黄，舌下静脉粗黑、有瘀点，等等。

11月20日问诊，辨为少阳阳明合病兼夹湿夹瘀，治则为“清热、利湿、祛瘀血”，方用“小柴胡汤+桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸”加味。

方子组成:

柴胡20克、黄芩10克、党参15克、半夏15克、炙甘草10克、生姜20克、大枣10枚、生石膏50克、桂枝20克、白芍15克、麻黄10克、苍术25克、知母20克、防风20克、炮附子15克、茯苓30克、牡丹皮15克、桃仁15克、生薏仁50克。

二剂，水煎服。

辨证要点:

(1)“口干，口中发黏，舌苔微黄”是少阳阳明有热，用小柴胡汤加生石膏清热。

(2)“脚面肿胀、发热、疼痛”是桂枝芍药知母汤方证里的“脚肿如脱”，加生薏清热利湿。

(3)舌下静脉粗黑是有瘀血的表现，用桂枝茯苓丸。

服药反馈：上方服完一剂后，报告说解小便感觉有堵，拉不净的感觉。嘱其把炮附子捡出来，再煎第二剂。服完第二剂，称脚疼痛比前二天减轻，偶尔还有刺痛，脚面发烫也有好转，肿消了一些。当下的主要问题是小便不利，排不干净，尿间会中断。口中还有黏腻感。

二诊

 11月22日问诊，吃过上方两剂之后，患者脚面的红、肿、热、痛，皆有好转，但是出现了小便不利的问题。重新辨证，辨为阳明病兼夹湿夹瘀血，方用“猪苓汤+薏苡附子败酱草+当归补血汤+薏仁、赤小豆、干水蛭”。

方子组成:

猪苓15克、茯苓15克、泽泻15克、滑石20克、生薏仁60克、赤小豆60克、炮附子10克、败酱草30克、黄芪60克、当归15克、干水蛭10克、阿胶10克(另包，分两次烊化)。

二剂，水煎服。

辨证要点:

(1)《伤寒论》223条，“若脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”。患者当下就出现小便不干净，尿间有中断的症状，故用之。

(2)脚面被重物压迫，产生红肿热痛，会产生痈脓留在体内，用薏苡附子败酱散除之。《金匮要略.十八》第3条:“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

【薏苡附子败酱散】

薏苡六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）。

这个方子里，薏仁长于解凝、利小便，败酱草长于祛瘀，附子振奋机能，三药合力，排脓外出。本条方后注里特别说“小便当下”，果真如此。

(3)合当归补血汤，意在一边祛瘀，一边养血补血，重用黄芪扶助正气，托脓外出。

(4)加赤小豆，亦能排痈脓，祛湿热。(5)加干水蛭，加强化瘀血的作用。

服药反馈:上方服两剂，脚面基本不肿、不发烫了，小便量增多，大便软。但是脚面还偶尔有些刺痛，偶尔口苦，睡眠欠佳。

三诊

11日24日问诊，经过前面治疗，患者右脚红肿热痛的问题有了很大改善，但是偶尔还有点刺痛和口苦。舌苔还有些白厚。重新辨证为少阳病兼夹湿兼瘀，方用“小柴胡汤+活络效灵丹+白芍、怀牛膝、生石膏、薏仁”。

方子组成:

柴胡20克、黄芩10克、党参15克、半夏15克、炙甘草15克、生姜15克、大枣10枚、白芍30克、怀牛膝15克、当归15克、丹参15克、乳香6克、没药6克、苍术15克、生石膏30克、薏仁60克。

二剂，水煎服。

辨证要点:

(1)口苦是病在少阳，用小柴胡汤。

(2)脚面还偶尔刺痛，说明还有气血瘀滞的情况，用活络效灵丹解决。活络效灵丹，是大医家张锡纯创制的方子，广泛用于各种瘀血阻滞之痛症，尤适合跌打损伤，症见伤处疼痛，伤筋动骨或麻木酸胀，或内伤血瘀，心腹疼痛，肢臂疼痛等症。

(3)加白芍缓急止痛，加怀牛膝引药下行，加生石膏、薏仁、苍术清热祛湿利尿。

服药反馈:11月28日说，情况好多了，脚面基本不肿了，偶尔还有些刺痛，小便也畅通了。停药。

【小编点评】

韦老师强烈要求点评，其实没啥好点评的，非常精彩的医案。高龄老人能这样不折腾、平稳的处理一些突发情况真的是极好的，中医真的是造福百姓的。不然折腾到医院去输液之类的各种治疗，出现其他问题也未可知。

这个医案韦老师提到一个问题，第一诊的方子用了之后脚的症状有缓解，但是出现了小便不利，为什么？

这里我根据自己的临床经验和一些报道来讲一讲，不一定对，大家可以讨论。第一诊用的方子是“小柴胡汤+桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸”，里面有“麻黄10克，桂枝20克，防风20克”，我考虑主要是麻黄的问题。

服用麻黄后引起尿潴留的论文时有出现。

本人所见，也有中医同道治咳嗽用小青龙汤之后出现小便不利的情况。

西医解释：麻黄碱会导致前列腺平滑肌收缩、妨碍括约肌正常功能，压迫尿道，出现排尿困难等症状。尤其对于有前列腺肥大的老年男性容易出现这个副作用。

中医解释：麻黄是个发汗解表的药，本身是发散阳气的。发汗应该要具备两个条件：（1）皮肤腠理汗孔的通道要打开；（2）要有足够的阳气才能推动。

《伤寒论》有一条讲“假令尺中迟者，不可发汗”，这里的“尺中迟”意思就是“肾阳不足，阳气不够”的意思。

本医案是高龄老人，阳气肯定不足，有麻黄、桂枝、防风这些发散的药，阳气都跑到外层去发散之后，里面膀胱气化所需要的阳气就不足了，膀胱气化不利，导致小便不利。

温馨提示：本平台所提供的药方，均建议在专业中医师指导下使用，若自行按图索骥，套用药方，则后果自负。

治病有风险，用药需谨慎！