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1.电子病历包括门（急）诊病历和住院病历，电子处方包括门（急）诊、住院的普通处方。 2.医院设专业技术支持部门和人员，负责信息系统建设、运行和维护；设立管理部门和人员，负责电子病历的业务监管；建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；成立电子病历安全管理体系，建立相应安全保障机制。 3.应用电子病历、处方要遵守《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》的有关要求。 4.使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进信息有效共享。 5.系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。 6.系统使用可靠的电子签名进行身份认证，电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 7. 系统采用权威可靠时间源。 8. 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。 9. 使用系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 10. 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 11. 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 12.系统为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。 13.系统对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。 14. 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统显示医务人员姓名及完成时间。 15.系统设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，系统进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。 16. 电子病历设置归档状态，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，系统将按照病历管理相关规定，适时转为归档状态。病历归档后原则上不得修改，特殊情况确需修改的，经医院医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。 17.医院因存档等需要将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。 19.系统设置病历查阅权限，保证医务人员查阅需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。 20.医院为申请人提供电子病历的复制服务。打印版病历加盖医疗机构病历管理专用章有效。 21.依法需要封存电子病历时，应当在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认并进行复制打印，对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。 22.封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。 23.本规范未及事项按国家和省、市、区卫计行政部门有关规定执行。 平坦镇卫生院 2018.1 |
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