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写下这样一个标题，放在一位医生身上，可能有些俗了。但在明星离个婚、生个孩子都能刷爆人们眼球的当下，三甲传真希望一个在关键时刻，能够摒弃杂念，义无反顾地把生命扛在肩头的医生更红、更紫！ 周末，三甲收到火箭军特色医学中心（原中国人民解放军第二炮兵总医院）肝胆外科段伟宏主任，发来的真实经历和感受后，心中久久不能平静。 火箭军特色医学中心（原中国人民解放军第二炮兵总医院） 肝胆外科 段伟宏主任 当人生的列车驶过 40 岁的车站后，可能很多人都在思考：人生，到底是什么？什么样的人生是我们追求的目标？对我们这些整日亲历生死悲欢的医生来说，人生又是何种色彩？我不知道答案，可能也永远找不到这个答案，但这无法阻挡我们不断思考人生，时常陷在深深思索而不得解中。日子一天天的过去，心态一天天的平和，疲乏和苍老一天天地镌刻着我们的面庞，渐渐的，理智代替了激情，冷静覆盖了冲动，慢慢的，似乎忘记了生命有时那么脆弱，有时又多么顽强，甚至感受不到死亡的恐惧，也体会不到对生命的渴望。 作为一名医生，几十年奋战在临床一线，终日在刀尖上跳舞，我以为自己早已看惯生死一线的惊心动魄，但那天的境遇还是深深震撼了我，触动了生命源头的那种恐惧、渴望，激发了奋力一搏的欲望。 那是一个平凡的日子，像往常一样毫无特殊，我在一家地区级三甲医院做一个常诊手术，这是工作计划中的一个病例，巨大肝癌。我像往常一样迈着轻松的步子和主任们一起走进手术室，按照行程计划，我 09:00 准时开刀，到中午 12:00-13:00 左右结束。然后准备乘坐 15:50 的飞机飞往南方的一个城市，参加次日的一个国际学术会议，而当晚 17:30 飞机落后地后，会有一个专家晚宴，可以和国内及日本的一些专家教授、老朋友一起小聚叙旧交流，一切日程都安排得很妥帖。 手术进展很顺利，在助手和麻醉医生的良好配合下，手术于中午 12:30 结束，还有一点时间，可以吃点午餐即赶往机场，时间掌控不疾不徐，恰到好处。就在我到餐厅后喝第一口汤的时候，手术室一个护士神色紧张气喘吁吁跑了进来：“段教授您好！请问您能来看一下手术室一个病人么？”我大吃一惊！在想：我的手术病人大出血了？怎么会呢!我刚离开手术室，走的时候患者很平稳啊，怎么会一转眼有问题呢？忙问：“病人怎么了？” “不是的，教授！不是您的病人，是旁边一个骨科手术病人可能有大出血了，想请您去看看。” “噢！”我心里顿时轻松了一下，不是刚手术的病人就好!但随即心脏也被护士的紧张神情悬吊了起来，“病人什么情况？你先谈谈。”我问道。“具体我也不太清楚，说是做一个腰椎间盘手术都快结束了，不知怎么回事血压突然降下来了。” “好的，快带我去看一下。”我边走边往嘴里塞了一口苹果，一上午手术我也是饥肠辘辘了。一走进骨科手术室，我立刻感受到了严峻的形势：屋子里已经十几位医生护士在那里，手术床上一个 40 岁左右的女性患者躺在那里，面色苍白，全身毫无血色，腹部明显异常膨隆，右下肢出现散在片状淤青斑。 凭着多年的临床经验，我第一感觉就是:这个病人是重度休克表现，大出血可能，而且很可能是动脉出血，较大血管破裂，但为何右下肢瘀斑，尚不能马上判断，于是我询问他们主刀医生什么情况？他说道：“段教授，这个病人做的是椎间盘手术，手术快结束时咬骨钳下去，顿时喷出一股血，大约几十毫升，很快就用明胶海绵把它压迫住了。正寻思可能没事的时候，麻醉医生突然说血压大幅下降接近于 0，而且眼看着右下肢明显苍白变色，足背动脉摸不到了。” 听到这里，我心里已经大致清楚了，很有可能是在从后背做腰椎手术时 损伤了腹主动脉，而且损伤位置在右侧髂总动脉处，只有这个位置的损伤才符合患者临床表现：大出血、快速血压下降、右下肢动脉搏动消失、下肢缺血性瘀斑表现。了解了情况，我问：“你们准备怎么办?” “正发愁不知道怎么办，教授”。主刀医生接着说：“想先请介入科医生做一个下肢血管造影，明确出血原因及位置，但我很担心，因为原来我在北京某医院进修脊柱外科，当地教授就出现了和这个病人一样的情况，刚回到病房就死亡了，您能帮忙看一看吗？我们医院没有血管外科，想求助都不知道找谁，也来不及了。” 听他的语气，那种紧张已经快到窒息了，都是同行，最能深刻体会他绝望无助的心情:一方面，一个正值壮年的良性病患者一旦去世，不光是患者自己巨大不幸，还有整个家庭也会深陷其中;另一方面，严峻险恶的医疗环境、医院严肃的处理，职业生涯将面临巨大挑战。 但同时我也快速地审视了一遍自己的思索：第一，这是一个腹主动脉髂血管段出血无疑，拖延下去，最多 20 分钟血就会流完，病人死亡。第二，如果我出手，只要一开刀，身上就担起了几乎整个责任，一旦病人死亡我无法脱开干系，没有人能为我保证，骨科医生连他自己都无法保证全身而退，怎么能保证我呢？他们很担心医疗责任，我又何尝不担心自己呢？第三，这是一家地区级三甲医院，基本硬件条件还好，但软实力还差一些，一旦开刀能否配合得上？第四，就算我有把握找到了出血点，缝住裂口，但又怎能保证恢复右下肢动脉血运呢？几个小时之后下肢会因为缺血而出现坏死，即或命救回来，也可能下肢坏死而被迫截肢啊。 刚想到这里，见病人已逐渐陷入浅昏迷状态，嘴里吐出了几个字：“我快死了，我快死了”，苍白、无力，像是呻吟，也像自语，更像解脱。我冷不丁惊了一下！作为一名医生，我最知道这个时候病人因为脑缺氧都是无力淡漠的，她能发出这几个字，一定是她灵魂最深处用她这一生最大的努力迫使自己发出的一个声音，这动力可能来源于她舍不下慈爱的父母、深爱的丈夫、或者放不下她未成年的孩子。 “段教授，怎么办？”主刀医生又催问了我一下，我这个时候已经完全决定了，不再顾忌所有，全力一搏救这个病人!想到这里，我很坚定、果断地说到：“主任，我说一下！” 立刻，忙乱嘈杂的手术室瞬间安定许多，“这个病人是一个失血性休克，血压测不出，初步判断出血量在 2000 毫升以上，现在没时间再去做介入来判断出血部位了，很快心脏就会停跳，而出血部位最大可能是在腹主动脉分出右侧髂血管处，这导致右下肢缺血，时间再长一点即或命救过来，右下肢也保不住了。 “怎么办？段教授！”骨科主任汗水已经湿透前胸。 “马上手术，开刀！从前腹壁打开，出血就在腹膜后，准备两个吸引器，麻醉老师，请立刻麻醉，5 分钟后开进去，马上！不要任何犹豫！” 我反客为主直接下了命令，虽然可能生硬了一些，但完全顾不上了，“时间就是生命”，没有任何场景比这更能精确诠释这句话的深刻含义了。 “护士长，马上组织人联系输血吧！我一开进去，腹膜后血会大量涌出来。配备最精干护士，立刻输血，马上！赶快！” 立刻，刚才的混乱瞬间变得清晰、明确，各个部门训练有素地展开：麻醉医生开始重新插管、麻醉护士整理上台器械、医生开始消毒铺无菌单， 这一刻，我再次在脑海里预演自己马上要作为主角开始的程序和可能出现 的最好及最坏结果：“首先，它的出血部位在腹主动脉分出髂总动脉处，这点毋庸置疑，大量积血在腹膜后，当显露开出血处时，会有大量的血涌出来，此时，迅速找到出血点并准确钳夹、缝住是最关键一步。其次，血管连续性已经中断，尽快恢复右下肢血流将是能否保住右下肢的关键，这个血管损伤区域程度修复难度又是怎样？心里没有完全把握。第三，最好的结果是命保住了、血管通了、右下肢也保住了；中间结果是命保住了，但右下肢缺血时间太久坏死，最后截肢；最坏结果是手术过程中心脏停跳、病人死亡，这将是重大医疗差错甚至是事故。” “段教授，可以开始了吗?”骨科主任问。“好的，马上开始，另外，主任，请您让人马上给我改签机票。”我停止脑海预演说道，然后开始刷手、带上手套，并对麻醉主任说：“主任，我开刀后您那里尽量升血压”。 “放心，已经用了”。麻醉医生说道，主麻医生是他们老主任，很有经验。 “好”，这个时候我已经完全平静下来，心态调整到正常模式。 开刀，打开腹膜，腹腔胀满，腹膜后的血肿把腹腔顶的没有空间，小肠系膜充血，再打开右侧侧腹膜，一瞬间，积存的出血像泉水一样喷薄溢出，两套吸引器都无法充分吸引，而且一直有活动出血，凭着经验，我徒手直奔术前怀疑的出血点灶，用力压迫，突然，汹涌的出血似乎变得缓慢 了，这验证了我的判断，能迅速找到出血点就有成功的希望，我兴奋了一 下，说到：“麻醉老师，我好像找到出血点了，压住了，您抓紧输血，血压上来一点后，我马上探查”。 “好的，段教授，已经在用了”。 5 分钟后，我开始边吸引边缓慢松开压迫出血的左手，松手的瞬间一股鲜血从指尖直接喷出，就是这个出血，来自腹主动脉分出右髂总动脉处， 和我术前判断一模一样。左手松开的同时，右手的止血钳在出血点暴露的同一刻，迅即夹住，失败了，血还在出。我意识到：这不是一个小点灶破了，可能是一个大洞，手能压住，但是钳子夹不住。 “给我 4-0prolene 线！”我命令器械护士。 “好”，护士答道。再一次，我左手压迫出血处，轻轻移开少许距离，血再次涌出，这次我直接缝扎，在助手配合下，5-6 针完全缝住了出血，就像合龙的大坝，顿时锁住了汹涌澎湃的江河水。腹腔内没有了活动的出血，我长舒了一口气，告诉麻醉医生和所有人：“血止住了，马上冲洗腹腔，血压调起来， 输血怎么样了?” “血压逐渐升高，1000 毫升血已经输进去了”。 “好的，下一步看看狭窄部位在哪里”。 我平时不爱出汗，但此时感觉前额有些微微的汗液，我在想，出血止住了，起码能避免最坏结果了，但最危险的是能否及时通畅右下肢动脉， 争取更大胜利吧。 “麻醉老师，请注意血压变化，我准备探查狭窄段血管了”。我说。 “好的，段教授”。老主任语气平静，一看就是经历过大风大浪的老司机，真是好搭档，我心里想，如果是毛头小伙麻醉，他自己心里没底，大呼小叫会把我弄得更紧张。 左手持镊子右手持剪刀，我小心地剪开血管表面的膜结构，向着刚才缝合的血管探查。探查的结果心凉了一半：腹主动脉分出右髂总动脉后再分出右侧髂内动脉、右侧髂外动脉，就在右髂内、髂外动脉交汇处，血管后壁接近离断了 3/4，内膜外露、破碎，简单修复缝合不可能，唯一正确的方式是局部血管切除，两侧断端对和缝合，专业术语叫对端吻合。可是破碎的距离超过一厘米，急诊情况下没有异体血管和人工血管做替补，万一离断了，血管却不够长，强拉起来张力过大怎么办？但是，犹豫只能几秒钟，再大风险也只能完成。没有更好方案，而且，多耽误一分钟，右下肢坏死可能就增加一分。“不犹豫了，试着切掉坏死部分血管，重新吻合”，我说到，像是告诉大家，更像是给自己打气。 “护士，两把无损伤血管钳，5-0prolene 线，双针保留，准备吻合”。 “准备好了，段教授”。 分离好两侧正常区域血管，扣上无损伤钳，准备切除血管。这时，我才看清全貌：由于用咬骨钳等处理椎间盘组织，误伤了骨头前侧的髂血管，血管壁很脆弱，经此损伤，足有超过 1-2 厘米的血管后壁完全被损坏，无法再修复。 我还是第 1 次在无准备情况下做这一区域血管切除手术，往常遇到这个区域血管受侵犯准备切除时，都会做足功课，备好异体血管或人造血管，以备不时之需。此时更像孤军冒险深入，毫无补给，如果不能吻合成功，能否全身而退地下了手术台都是未知。 我退无可退，毫无选择，“麻醉老师，我阻断血管，准备切除，计时准备”。 “好的，段教授”。麻醉师始终如一的回答，语调始终如一的平静冷静。 “主任，你帮我扶好这两把无损伤钳，这位医生，你不断往血管断端喷肝素水，保证创面让我看清楚”，我对担任第 1 助手的骨科主任和旁边担任第 2 助手的年轻医生说。 “好的”。 “好的”。 无声的战场，无声的操作。一针又一针，戴着手术放大镜，我一针针地缝合着两侧的血管断端。 有时想，这和农村老大娘衲鞋底的动作还有些神似，不是吗?同样戴着眼镜，她是老花镜，我是手术放大镜；她左手拿着鞋底，我左手拿着手术镊子；她右手拿着粗针大线，我右手拿着放大镜才能看清楚的细针细线，虽有区别，但本质一样。终于，血管缝合结束了，下一步的动作需要极为关键的配合。我告诉助手：“主任，你把这两把无损伤钳轻轻向一起对拢，不要让血管两端有张力，我轻轻提拉线头收紧，我们就算大功告成了”。 “好的，段教授”，骨科主任回答。 “开始吧，主任”，我说道。我不知道是我没有足够重视地强调“轻轻对拢”的含义，还是骨科医生天生力气大，他们的“轻轻”和肝胆外科医生的“轻轻”在力道上完全不一样，就在第一助手牵拉血管的一刻，我各种预演方案中都未出现的一幕发生了：助手右手无损伤钳牵拉的血管壁，突然让他全程拉断，瞬间几百毫升鲜血从腹主动脉断端喷射而出，完全不在意想当中，极短的震惊后，我本能一把捏住血管端口，迅速夹上一把止血钳，随着这下的大出血，血压再次应声而落，更要命的是血管缺损长度一下子从 1-2 厘米变为 4-5 厘米，这下无论如何不可能再把两侧血管连接起来了，缺损距离太长了。 那一刻我骂人的冲动都有，真是欲哭无泪了，再也忍不住了，我开始爆发：“主任，你怎么弄的啊？你真是要了我的命了，这下咱俩真下不了台了”。因为不在预想当中，一时间我彻底发懵，不知如何应对：不吻合吧，下肢必然坏死截肢；吻合吧，缺损距离过长，完全没有可能性，也没有替代的血管。大脑此时短路，一片空白。 可能真是当局者迷，局外者清。此时一直站在我身后默默看手术的骨科老主任说话了：“段教授，某某大医院有人造血管，要不我让他们送过来？”此前我认为缺损长度不大的情况下，我可以不依赖外源血管完成修复工作，同时也认为人造血管是人体异物，不到万不得已不要用它，所以一直没有让他们准备人造血管，但此时如果真没有别的办法，也只能如此了。 “好的，主任，可以让他们送过来”。我开始逐渐从发蒙状态回归清醒，但是我知道，如果使用人造血管，病人将终生服用抗凝药物，而且一旦狭窄，患者会有很大后遗症，这绝不是一个最佳选择。想到这里，我回忆起曾经在北京肿瘤医院观摩郝纯毅教授手术时，他让我上手术台给他演示将一侧受肿瘤侵犯的髂总动脉、髂外动脉切除后，用对侧的髂内动脉近端转流过来和患侧髂外动脉远端进行对端吻合，让腹主动脉血液从左髂总动脉到左髂内动脉再到右髂外动脉，从而保住患者肢体。当时我做完后郝教授还夸我这个做得很好，没想到当年的一次偶然经历竟成为今天的一次重要经验。没有犹豫，我告诉助手：“主任，今天用左侧髂内动脉做转流，转到右侧，形成连接桥，废掉右侧髂总动脉、髂内动脉怎么样?” “段教授，您决定吧”，骨科主任已完全没有了任何主意。 没有可供商量的人了，一切只能依靠自己。决定后，我立即开始顺序游离健康侧的左髂总动脉、左髂内动脉、左髂外动脉，将左髂内动脉充分游离后，远端切断，近端准备和患肢髂外动脉做吻合。 “护士，准备两把无损伤钳，6-0 prolene 线双针，准备再次吻合”。 “好的，给您”，护士也是老司机，敏捷、利索。 “主任，这位大夫，我们还像刚才一样，您把钳子扶好，您把肝素水、喷好，给我充分暴露”。我再次告诉两位助手。 “好的”。 “好的”。 我又像老奶奶衲鞋底一样，再次一针一线进行吻合，终于吻合快结束了，我郑重提前告诉两位助手：“主任，你这次一定要非常轻柔地把血管对拢过来，非常轻柔”。 “好的，教授”。 慢慢地，助手在轻轻对拢血管，我在同步轻柔收紧线结。“好，主任，非常好，非常棒!就这样保持张力，我准备打结了，护士，往我手上浇水”，我边打气边操作。 “好，主任，我打好结了，准备松血管钳，先松远端，松---好，再松近端，松---好，吻合成功了”。此时，刚一松开血管钳，喷薄的血液就像大坝开闸后奔流而下的江水，瞬间流入患者下肢血管内。猛烈的动脉搏动同步着她的心跳，均匀、有力，我用手一摸，跳的太好了，其实哪需要摸， 看着都很明确，不过是犒劳自己的一种形式罢了。我让每个人都摸一下， 同时让台下人员触摸双下肢足背动脉活动有无恢复。“有了，段教授，双侧足背动脉都能摸到了” 。到了这个时刻，我才真正把悬着的心放了下来。 “几点了?”我疲惫但兴奋地问。 “4:30 了，教授”。我知道 7:30 的飞机要去南方，明天那里还有讲课任务，现在可以很宽松地去往机场了。 “主任，您术后要用一周时间的肝素泵入，避免形成血栓，其他的问题我们随时联系”。我叮嘱他们，担心术后管理有问题后会影响手术效果。 “好的，一定严格落实”。骨科主任已经从当初的紧张完全恢复了过来，我查看了患者的右侧下肢，颜色温度已经与健侧下肢没有了差别，此时我内心的满足感和成功的喜悦涌上了心头。 都说三种人最有幸福感：给婴儿洗澡的母亲，画完画作叼着烟斗自赏的艺术家，完成了成功手术后疲惫的医者。 都说医生是介于人类和上帝之间的职业； 都说医者仁心，医者父母心； 都说生命有时很顽强，有时却很脆弱； 都说人是有命的，你信吗？ 我说，我似乎都知道，又似乎都不明了。 今天我受震撼于这个患者昏迷时从灵魂里发出的那一声低吟：“我要死了”。我知道这是她拼尽全力在世间的最后一次拼命求救，背后是她对人世间的不舍； 我受感动于当地医生无助而又渴望帮助的眼光和激动；我感动于生命如此脆弱，却又如此强大。 我今天没能赶上原定的航班，改签到了晚点的航班，但是一次改签的航班，却改变了一个生命的轨迹。我真的不知道，这是否真是命运的安排? 晚上我顺利到达了南方的城市，虽已接近午夜，但仍是倦意全无，我依然在回忆白天的各个细节…… 第二天早上我打开手机微信， 看到昨天下午和我配合的骨科主任发来的信息，又看昨天到上午和我配合肝癌手术的肝胆外科主任的微信，我心里一阵感动、一阵感慨，我想把我的心境记录下来，让它成为我人生中一个美好的记忆，也让我能时刻记着自己的初心，永远做一个把责任记在心中的人民医生。（作者：火箭军特色医学中心肝胆外科，段伟宏主任；投稿邮箱：wq8302@sina.com） |
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