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让阅读成为习惯 让灵魂拥有温度  主持及点评嘉宾 姜扬医师 沈阳脑科医院 分享嘉宾 张鑫医师 沈阳脑科医院 病情简介 赵XX ，男 ， 67岁，右利手，初中文化。 主诉： 阵发性全身发冷竖毛伴记忆力减退1年余，加重半个月。 现病史： 患者1年多前无明显诱因突然出现阵发性全身发冷竖毛，发作时不能言语，伴面部，嘴有不自主运动，每次持续几秒到几十秒可自行好转，每天可发作10-20次不等，伴记忆力减退，以近期记忆力减退为主，常常忘记东西放在哪里，近半个月来上述症状加重，发作次数可达30余次，发作时间较前略有延长可达1分钟，伴头痛，病来无意识障碍，无饮水呛咳，无四肢活动不灵，进食尚可，睡眠可，无二便失禁，体重无明显减轻。 既往史： 有糖尿病病史7-8年，平素口服格华止1片日三次口服，门冬30胰岛素20U早晚餐前皮下注射降糖治疗 否认高血压病史，否认心脏病史,否认其他疾病，否认传染病史 5年前有直肠癌手术史 无输血史,无食物或药物过敏史 查体检查 T：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。 神志清醒，查体合作，言语正常。双侧瞳孔等大正圆，D︽3.0mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，未见眼震，双侧额纹以及鼻唇沟对称，伸舌居中，面部感觉正常，张口下颌居中，咽反射( )，颈强阴性，四肢体肌力V级，肌张力正常。腱反射正常。Babinski征(L:-,R:-)。深浅感觉未查及异常。无共济失调。   大家思考一下： 自主神经性癫痫发作? 癫痫发作? 发作性事件? 发作间期脑电图BGa  发作间期脑电图（慢波）   发作期脑电图  影像检查（头MRI）2019-09-06  头MRI辽宁省健康产业集团抚矿总院： 1.左海马旁回病变，考虑非特异性炎症。 2.脑内多发慢性腔隙性缺血灶。 3.双侧脑室后角旁脱髓鞘性改变。 4.增强后海马无强化改变。 影像检查（头MRI）T2   DWI T1 头增强磁共振 智能量表检测 MMSE量表：27分。 MOCA量表：22分。 ADL量表：23分。 画钟测试：4分。 MMSE量表敏感性低，缺乏对认知功能和视空间认知模块的测量。 MOCA量表敏感度较高，≤26分是异常的。 腰穿检查结果 血液检查 入院前影像学相关检查 肺CT 2019-09-04辽宁省健康产业集团抚矿总院： 1.肺气肿，双肺局限性纤维化及钙化灶 2.主动脉硬化，冠状动脉钙化，心包少量积液， 3.甲状腺左叶病灶。 肠镜 2019-09-05辽宁省健康产业集团抚矿总院： 进镜达回肠末端，距肛门约4CM可见吻合口，粘膜表面光滑，管腔通畅。 全腹CT 2019-09-04辽宁省健康产业集团抚矿总院: 1.直肠术后改变，吻合口壁厚 2.脂肪肝，肝内多发低密度灶，脾大 3.右肾小结石或盂旁钙化灶5.考虑前列腺增生伴钙化。 诊断 LGI1脑炎 LGI1脑炎定义 LGI1抗体脑炎是一种反复癫痫发作，低钠血症及认知功能障碍为主要临床表现的自身免疫性脑炎，影像学检测病变在颞叶，海马为多见，检测脑脊液和血清LGI1抗体阳性并结合临床表现可诊断。 LGI1脑炎简介 LGI1的流行病学特点 根据目前仅有的病例报道，LGI1抗体脑炎多见于中老年人，大多数在50岁至70岁之间。目前发现此病发病的最小年龄为14岁，最大为92岁。男性发病率及年龄高于女性，约占60-70%，起病形式多为亚急性。 根据Sonderen等统计，2015年，在荷兰人口中，抗LGI1脑炎每年的发病率为百万分之0.83。病死率为6-19%，包括那些生前未能诊断和治疗的患者。 LGI1的流行病学特点 Neurology. 2016 Oct 4;87(14):1449-1456. Epub 2016 Sep 2. 结果显示： 荷兰的年发病率为0.83 /百万。总共34/38例患有边缘性脑炎。轻微的局灶性癫痫发作（66％，自主神经性或认知障碍）和面臂臂肌张力障碍性癫痫发作（FBDS，47％）主要发生在记忆障碍发作之前。在病程后期，63％患有强直阵挛性癫痫发作。最初的MRI显示74％的患者海马T2高强度，后期演变为颞叶内侧硬化（44％）。80％的人对免疫疗法有反应，癫痫发作早期反应较好，认知恢复缓慢。 在随访2年后，大多数幸存的患者报告了轻度的认知功能障碍和空间定向障碍。在疾病期间，共有86％的患者持续存在健忘症。复发常见（35％），并在初次发病后长达8年出现。两年病死率是19％。 LGI1脑炎的特点及临床表现 多种形式的痫性发作（短暂性肌阵挛性癫痫等） 面-臂肌张力障碍样发作（FDBS） 顽固性低钠血症 头颅MRI提示颞叶受累明显 血或CSF中LGI1抗体（ ） 自主神经功能异常 快速进展的可治愈性痴呆 LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368 自身免疫性脑炎的诊断标准 一、可能的自身免疫性脑炎的诊断标准 以下三个方面都符合时诊断成立 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。 2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症状。 ①发现新的中枢神经系统感染病灶 ②无法解释的癫痫 ③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3） ④脑磁共振T2液体衰减反转恢复序列高信号，高度局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。 3.合理排除其他疾病。 二、自身免疫性边缘性脑炎确诊标准 以下四项均符合可诊断 如果不符合第一项标准，确诊只能通过细胞表面抗体检测，树突，或onconeural蛋白检测。 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷、癫痫、或边缘系统相关的精神症状。 2.大脑双侧异常，MRI T2液体衰减反转恢复序列高度局限于内侧颞叶。 脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET可用于实现标准。过去5年的研究显示，18F-FDG-PET 成像在表现正常的内侧颞叶的葡萄糖摄取比MRI的敏感性高。 3.至少满足一项： ①脑脊液细胞增多（白细胞计数超过5/mm3） ②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。 4.合理排除其他疾病。 三、自身抗体阴性但可能的自身免疫性脑炎的标准 满足全部以下4个标准可诊断 1.急性病程（少于3个月），工作记忆缺失（长期或短期记忆丢失），意识状态改变，或精神症状 2.排除其他自身免疫性脑炎的典型症状（如，典型的边缘脑炎,Bickerstaff脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎） 3.血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体，至少符合以下两项标准： MRI异常，提示自身免疫性脑炎 一些遗传的线粒体疾病和代谢紊乱可出现MRI对称性或不对称异常，且脑脊液炎性改变与自身免疫性疾病相似。 脑脊液细胞数增多或出现脑脊液特异性寡克隆抗体或脑脊液IgG指数升高，或两者都有。 脑活检显示炎性浸润并排除其他疾病(如肿瘤) 4.合理排除其他疾病。 （一）诊断条件 包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 1．临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。 （1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。 （2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 （3）基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 （4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。 2．辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。 （1）脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。 （2）神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。 （3）与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。 3．确诊实验 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（CBA）与基于组织底物的实验（TBA）两种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。 4．合理地排除其他病因（参考本共识的鉴别诊断部分）。 2017年2月《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》 （二）诊断标准 包括可能的AE与确诊的AE。 可能的AE：符合上述诊断条件中的第1、第2与第4条。 确诊的AE：符合上述诊断条件中的第1～4条。 推荐意见：AE的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据。 鉴别诊断 治疗 醋酸泼尼松60毫克日一次口服，每2周减量5毫克，建议口服6个月（同时服用泮托拉唑，氯化钾片，钙片） AEDS: OXC（奥卡西平） 0.3 Bid Po VPA（丙戊酸钠） 0.5 Bid Po 随访 出院后20天随访，患者只有1-2次类似短暂发作几秒钟好转。自觉记忆力较前略有好转。 LGI1血清和脑脊液阳性的诊断价值？（CSF sensitivity100%,serum92%） LGI1与肿瘤的关系？ 该例LGI1与直肠癌可能有联系吗？如何佐证？ 低钠血症和奥卡西平的应用？ 自免脑AEDs疗程？ LGI1抗癫痫药的选择和疗效？ 招募75名患者（39名患者年龄<16岁，男/女= 39/36）进行随访，其中包括67例抗NMDAR脑炎，4例抗GABABR脑炎，2例电压门控性钾通道脑炎并存2例抗体。 在34例抗NMDAR脑炎患者中从AED退出治疗后，在1年的随访期间，仅报告了5.8％的复发。 15例患者（14例抗NMDAR脑炎和1例抗CASPR2脑炎）出现癫痫发作缓解没有任何AED。 75%的抗GABABR抗体患者发生难治性癫痫。 导致难治性癫痫和癫痫复发的因素包括癫痫持续状态（P = 0.004）和皮质异常（P ＝ 0.028）。 AE患者的癫痫发作缓解率较高，长期使用AED可能对于控制癫痫发作没有必要。 抗NMDAR脑炎的年轻患者的癫痫发作表现为自限性。 抗GABABR抗体脑炎，出现癫痫持续状态和皮质异常更可能发生难治性癫痫或癫痫复发。 预后 在研究中，有72名患者（83.7％）的抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受体）抗体阳性；抗GABABR（γ-氨基丁酸受体-A）5例（6％）；抗LGI1（富含亮氨酸，神经胶质瘤灭活1例）的4例患者（4.7％）；3例（3.5％）抗Caspr2（接触素相关蛋白样2）患者（1例抗LGI1和抗Caspr2抗体均为阳性）；以及3例（3.5％）的神经肿瘤抗体。在86例中 被诊断患有自身免疫性脑炎的患者中，有50％出现了急性疾病发作（≤2周）。最常见的诱发因素是发烧或感冒（17/86，19.8％）。 主要临床症状包括：精神障碍（82.5％），癫痫症（60.5％），植物神经功能障碍（58.1％），睡眠障碍（45.3％），意识障碍（45.3％）和言语障碍（46.5％） 。 在ICU入院率与CSF或血清抗体评分之间未发现显着相关性。但是，抗NMDAR的患者的CSF抗体评分（ ）相比，（ ）和（ ）的CSF抗体评分与住院时间更长（p <0.05）和较高的CSF WBC计数有关（p <0.05）。 一名56岁男子发烧三周和记忆力下降两周，尤其是顺行性失忆症。初步神经系统检查显示快速进行性认知障碍。（MMSE）和（MoCA）为19/30和15/30。没有发生癫痫发作在疾病过程中。 脑脊液（CSF）轻度升高细胞（19 / uL，）和葡萄糖（5.39 mmol / L），氯化物低（113.5 mmol / L）。 血清钠离子为126.1 mmol / L（↓） LGI1-抗体在血清和脑脊液中均为阳性（ ）。 脑电图正常。 颅磁共振图像（MRI）显示双侧高信号海马对T2加权液体衰减反转恢复（图1a）和扩散加权成像（图1b）序列。十二天后，重复MRI显示一些异常的高信号，特别是在左侧海马体（图1c，d） 他被诊断出患有抗LGI1 AE，并接受了甲泼尼龙和IVIG的治疗，随后口服泼尼松治疗了六个月。 入院十五天后，他明显康复并因轻度记忆障碍而出院。 在随访的30天中，他的症状通过免疫调节得以完全缓解。MMSE 30/30使认知功能恢复正常。 Li et al. BMC Neurology (2019) 19:19 https:///10.1186/s12883-019-1251-4 Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Psychiatry Volume 2015, Article ID 273192, 5 pages http://dx./10.1155/2015/273192 案例描述了一名20岁的特纳综合症患者，她有一种具有认知功能障碍的耐药快速循环双向情感障碍。她被诊断出患有抗AMPA受体脑炎。 姜扬医师总结与分析 边缘叶脑炎（LE） LE最初被认为是一种以迅速进展的精神错乱、癫痫发作、短时记忆丧失为特点的副肿瘤综合征。 LE患者伴VGKC抗体阳性，很少与肿瘤有关, 因免疫治疗有效, 同时伴抗体滴度下降, 故抗体可能为其病因。 LE是一种相对常见的自身免疫性疾病, 常与肿瘤无关, 它有多种临床和免疫学变异型, 且免疫治疗有效。 VincentA,et al.Brain, 2004,127(3): 701-712. DalmauJ,et al.Clin North Am, 2006, 20(6):1319-1335. 急性或亚急性起病 短期记忆障碍 常伴有癫痫发作 精神症状 人格改变 LGI1脑炎 多种形式的痫性发作（短暂性肌阵挛性癫痫等） 面-臂肌张力障碍样发作（FDBS） 顽固性低钠血症。 头颅MRI提示颞叶受累明显 血或CSF中LGI1抗体（ ） 自主神经功能异常 快速进展的可治愈性痴呆 LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368. 面-臂肌张力障碍样发作（FDBS） 短暂发作(<3 S) 频发的同侧面部及肢体的肌张力障碍样发作 双侧受累，但每次均为偏侧发作 平均50次/天 听力及情感刺激均可诱发 睡眠可有发作 目前争议FDBS为痫样发作or肌张力障碍？ Irani SR et al.Ann Neurol，2011,69:892-900． LGI1抗体 LGI1是一种分泌蛋白质 癫痫相关蛋白作用 跨膜蛋白复合物诱发癫痫 基础实验小鼠LGI1，ADAM22，ADAM23，Kv1敲除，可见严重癫痫发作，早期死亡 临床表现及辅助检查 治疗及预后 LGI1脑炎非特异性特征： LGI1脑炎特异性特征： FDBS 66.6% 低钠血症 73.3% 血LGI1抗体 100% CSF LGI1抗体 93.3% LE与病毒性脑炎鉴别点 病毒感染临床表现： 高热 恶心呕吐 病原学检测 特异性自免抗体检测 LGI1脑炎与其他边缘叶脑炎鉴别点 GABA（B）R脑炎：癫痫主要症状，意识及认知障碍少见 NMDA脑炎：口面舌不自主运动 主要依靠特异性抗体检测 |
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