透析患者心源性猝死的原因和预防策略

编辑：清修 禅定    爱·多多    净化堂主

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2019年12月09日

心脏猝死（SCD）被定义为患有已知或未知心脏疾病的人，在症状出现的1小时内(有证据的SCD)或在最后一次生命体征记录后24小时内(无证据的SCD)，由于心脏原因导致的意外死亡。SCD约占一般人群中所有死亡原因的15%左右。

心脏猝死（SCD）也是终末期肾脏疾病（ESRD）患者的主要死亡原因之一，但很难估计其发生率。

最近NDT上刊载一篇文章：ERA-EDTA 欧洲透析工作组批判性的回顾了当前的文献，以研究有关ESRD患者透析外心脏猝死（SCD）和透析过程中心脏骤停（SCA）的原因及减少此类事件发生的管理策略。（透析外SCD和透析中SCA代表了不同的临床情况，应加以区别）。

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根据USRDS的数据，心律失常和心脏骤停是最大的死亡原因之一，约占透析患者已知死亡原因的40%，占所有心血管死亡原因的近78%。

终末期肾脏病患者心脏猝死的原因主要是左室肥大和动脉粥样硬化性疾病的患病率增加。与腹膜透析(PD)相比，在透析开始后3个月内，血透患者的心脏猝死率高出约50%，但在透析期间此类因素导致死亡的人数并不多（约 7.0 / 10万次透析左右），病因主要是心脏灌注异常和电解质紊乱，但是，透析过程中发生心脏骤停的预后很差。只有约40%的患者成功复苏，并在2天后仍然存活，有13%发生心脏骤停的患者在透析室就死亡了。

当面对猝死（可能是心源性猝死）时，很难确定是什么类型的心律失常导致的死亡。在猝死发生时进行的心电图检查，可能无法了解该慢速心律失常 / 停搏是该事件的原因还是因为室颤发作所导致的后果。只有一些设备（动态心电图，可植入式环路记录器(ILR)）等装置记录到这些时，才能解决此疑问。

一般来说，在心脏猝死发生时最容易记录到的心律失常是室颤。

研究表明，血透患者心脏猝死的发生与透析时间之间存在一定的相关性，显示出两个频率峰值，一个在较长的透析间间隔(LIDI) 结束时出现，第二个峰值出现在每周第一次透析后不久。多数学者的研究均证实LIDI期间心脏猝死的风险更大，越长的间隔出现重大的心律失常的风险越高。

Sacher等人的研究显示，心脏传导障碍的高风险与血浆钾浓度＞5.0mmol/L有关，而血浆钾浓度＜4.0mmol/L时，出现室性心律失常的风险更高。

流行病学研究表明，透析前高钾血症和心脏猝死之间存在显著的相关性。就目前的血液透析治疗而言，患者在经历短时间的治疗后，血浆钾浓度突然下降，而在下一次透析治疗之前经历的较长的透析间隔，可能会出现明显的高钾血症和酸中毒。两种情况都可能导致心电不稳定，进而导致危及生命的心律失常（室颤或缓慢性心律失常伴停搏)。

前几天刘松老师在微信群分享的一段动图较好的解释了血钾升高时的心电图变化情况：

在临床上，未经历电解质浓度快速变化的腹透患者也显示出较高的心脏猝死发生率。与血透患者相比，腹透患者血浆钾浓度异常的死亡风险甚至更高，因为腹透患者发生低钾血症的风险更高，因此会导致快速型心律失常。

同时，心脏病并发症以及尿毒症本身引起的其他危险因素也可能导致这些患者猝死。

在左室射血分数(LVEF) 降低的患者中，心脏猝死和血浆脑钠肽(pro-BNP)和肌钙蛋白T升高之间存在联系，表明心力衰竭和缺血性心脏病是该人群发生猝死的重要因素。

一些心血管合并症也与心脏猝死相关。 诸如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)以及严重的主动脉瓣狭窄的患者，心脏猝死的的风险特别高。

总之，在ESRD患者中，慢速和快速心律失常都可能是心脏猝死的基础，有研究表明，慢速心律失常可能是血透患者致命事件的最常见原因。

Davis等人描述了在透析中心发生的 100余次发生在透析中心的心跳骤停事件，包括10次透析前，72次透析过程中，20次透析结束后。在大多数情况下最初记录的心律失常是室颤或室速发作，只有46%的患者在心肺复苏后的24小时还存活......

透析中心如果对相关的应急流程进行标准化，早期干预这些心跳骤停的患者，使之尽快接受有效的心肺复苏及基本生命支持(BLS)，将能提高他们的生存率。但很多因素会影响这些急救措施的有效性，建议对门诊透析人员进行CPR及BLS的培训，应该在透析室中配备自动体外除颤器（AEDs），透析室的工作人员在发现心脏骤停事件时应及早开始进行心肺复苏，并且能主动启动AED。

有研究表明，在每周的第一次透析期间，透析过程中心跳骤停的发生率更高。此时，患者的血钾和代谢性酸中毒的水平最高，而透析治疗时的快速纠正则可能导致一些问题的出现。在透析前血钾浓度在正常参考范围内的患者中， 透析液钾浓度＜2mmol/L与心跳骤停的风险增加＞2倍相关。在低钙透析液浓度(1.25mmol/L)治疗的患者中以及血钙与透析液钙浓度梯度大于1mmol/L的患者中，透析过程中心跳骤停的风险也增加了1倍。

由于血浆电解质的在透析过程中的突然变化，导致QT间隔明显延长，可能会诱发“尖端扭转型室颤”发作。相反，透析前高钾血症可诱发无脉搏电活动或心搏停止事件。了解患者的电解质平衡可以预测发生心脏事件时必要的高级心脏生命支持步骤。

针对心脏猝死的一些预防策略

透析液钾

血浆钾的控制仍然是血透患者管理中普遍存在的一个挑战。血液透析的主要目标之一是去除两次透析之间积累在体内的钾。在透析治疗过程中正确的“钾平衡”至关重要：对于绝大多数患者来说，这应该是排出钾的过程，且与透析间钾的蓄积相当，以防止危险的透析过程中低钾血症和致命性透析间期高钾血症。

血浆钾浓度的高低取决于饮食中钾的摄入量、尿中钾的排泄和粪便中钾的排出，也和钾结合剂的使用、透析液钾离子浓度、透析液葡萄糖和碳酸氢盐浓度、透析的持续时间和频率等有很强的相关性。在透析的前60分钟内，血浆钾浓度迅速降低，而在透析的最后一个小时，血浆钾达到相对稳态。

QT间期是公认的心室复极时间的心电图标记，其延长与心跳骤停风险增加相关。而钾离子和钙离子浓度异常是引起QT间期改变的主要透析相关因素之一。在使用常规的较低钾浓度（≤2mmol/L）的透析液与钾离子浓度为3mmol/L的透析液相比，进行治疗的后2小时以及透析后，出现心律失常的频率更高。

国外有学者建立的维持1.5mmol/L的恒定的血浆与透析液间的钾离子梯度的曲线模型，可以降低心律失常的风险。

对于低血钾，我们也曾有过相关的讨论，点击链接查看：【查房争鸣】维持性血液透析患者的血钾管理

总之，血液透析患者面临的真正挑战是避免威胁生命的透析前高钾血症（血浆钾浓度>6mmol/L）和透析后的相对低钾血症（或血浆钾浓度非常迅速地降低），以减轻相关的致死性心律失常的风险。

降钾树脂以及一些新的钾离子结合药物可以帮助减少透析前高钾血症的发生；同时，诸如更长或更频繁的血液透析治疗也可以帮助控制高钾血症。

透析液钙

透析液的钙离子浓度一般为1.75 / 1.5 / 1.25 mmol/L，有的医生更倾向于使用1.25mmol/L的钙浓度，需要指出的是，较低的血钙浓度也可能会导致心肌复极 时间和QT间期的延长，也与透析过程中的心跳骤停相关。

针对血液透析患者的个性化透析液钙浓度处方要求对骨矿物质代谢和心血管状况进行综合定量评估，在选择钙浓度时，必须考虑到对钙平衡的影响和血清钙水平的变化，应该意识到这两个目标不一定能同时实现。

因此，对于基础QT间期延长的患者，应避免使用低钙透析液，并且不应与较低 的透析液钾浓度联合使用。透析液钙浓度应被设计成不降低血清钙离子浓度，尤其是那些在透析结束时有低钾血症风险的患者。

透析液碳酸氢盐

与高浓度透析碳酸氢盐相关的主要潜在副作用是二氧化碳生成增加、电解质失衡和QT延长。

在血液透析期间，血清碳酸氢盐水平的升高将导致血清钙离子浓度的下降。这种现象主要是由碱化后引起的蛋白质电荷变化引起的，这会增加结合钙的量。过快地纠正代谢性酸中毒，由于血钙离子的减少，会影响心肌收缩。此外，透析中代谢性酸中毒的快速纠正也会导致钾从细胞外快速向细胞内转移，加速了因透析清除而导致的血钾下降。

一项RCT研究也指出，QT间期延长与透析液的高碳酸氢盐、低钾和低钙浓度相关，这种关联是QT间期延长的独立预测因素。

因此，个体化治疗措施对于纠正代谢性酸中毒，避免出现短暂的继发性代谢性碱中毒症状及其潜在危害非常重要。透析液高碳酸氢盐浓度与低钙、低钾浓度相叠加，将可能危及生命的心律失常风险的增加，尤其是在那些基础QT间期延长的患者中更易发生。

透析液镁

镁是一种很少受到关注的电解质。来自日本的一项大型观察性研究使用了142,555名血液透析患者的数据，报告了镁浓度与全因死亡率（心血管病和非心血管病）之间呈J形曲线关系。此外，欧洲的一些研究表明，血液透析患者的血清镁浓度与全因死亡率，心血管疾病死亡率和猝死呈负相关。

未来关于镁的研究是应该选择什么样的镁浓度的透析液（标准透析液含有0.5 mmol/L的镁，在透析过程中血清镁通常会降低，会受到含有柠檬酸盐的透析液和更高碳酸氢盐浓度的影响），以及在血液透析人群中电生理异常中的潜在作用。

超滤

一些研究已经证实，超滤量＞目标体重的5.7%将有更高的心脏猝死及治疗中心跳骤停的风险。如何合理的设置超滤量及超滤率也是我们在日常工作中需要重点关注的问题。

关于心血管药物在预防HD患者透析过程中心跳骤停方面的作用，目前缺乏证据。这主要是由于通常的RCT研究中排除了的HD患者。

以下是关于HD患者中药物作用于心脏的电生理特性和/或影响心脏和血管的交感迷走神经调节的药物的有效性和安全性的总结：

β受体阻滞剂

关于β受体阻滞剂在HD患者中的作用与安全性，目前的一些系统性回顾及观察性研究中存在一些矛盾的结果。有些研究提示可能能够降低心血管死亡及心血管事件的风险。但在一些大样本的血液透析研究的事后分析中，却发现其与心脏猝死等事件并没有统计学上的关联。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

到目前为止，还没有发现关于ACEI或ARB可以预防HD患者的心脏猝死的令人信服的证据。但是在两项观察性研究中，发现使用ACEI治疗HD患者心血管疾病死亡率或总死亡率降低了。

钾结合剂

聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙通常用于治疗慢性高钾血症。但在研究中，发现氟氢可的松或环硅酸锆钠(ZS-9)对于HD患者血K水平的影响相互矛盾。在相关的RCT研究中，未报告与心脏猝死和心血管疾病死亡率相关的结局。

钙通道阻滞剂（CCB）

在一项观察性研究中，发现CCB对降低HD患者透析过程中心跳骤停后24h的死亡很有帮助（但没有统计学意义）。在另一项包括4065名HD患者的观察性研究中，发现使用CCB可使心血管疾病的死亡率降低23%。

拟钙剂

在包括18项7446名患者的研究中，发现西那卡塞对全因或心血管疾病死亡率没 有影响。在两个随机对照试验中与安慰剂相比，西那卡塞显著降低了甲状旁腺激素水平，在西那卡塞组患者的低钙血症更为常见，并导致许多患者的QT间期延长，但目前尚没有死亡或心血管疾病的报道。

胺碘酮

胺碘酮具有许多电生理作用，尽管有一些不良反应风险（对甲状腺，肺和肝脏），但仍被广泛用于房性和室性心律失常。关于其在预防HD患者心脏猝死的有效性方面尚无一致的发现。在DOPPS研究中，发现胺碘酮与HD患者发生心脏猝死的较高风险有关，但无法得出因果关系的结论。

地高辛

在一项包括120,864 名HD患者的回顾性观察性队列研究中，使用地高辛的死亡风险增加28%，在透析前血钾水平较低的患者中，死亡风险的增加最为明显。

总之，关于抗心律失常药物对HD患者的心脏猝死或致命性心血管事件的有效性和安全性存在矛盾且证据有限。此外，在透析患者中发现他们对长期药物治疗的依从性较差，这可能会限制日常临床实践中的有效性。因此，目前无法针对任何特定药物或药物类型提出强有力的建议，HD患者中的药物使用还需要大型高质量 RCT研究。

猝死的预防指南建议，在LVEF＜35%且预期寿命至少为 1 年的患者的一级预防中植入可植入式心律转复除颤器（ICDs），在二级预防中，在没有可逆原因的情况下，VF 或存在血液动力学不能耐受的VT患者也可以植入。在一些观察性研究中，ICD植入物可改善ESRD（LVEF＜35%）患者的生存率。

但在一些因高钾血症和/或严重的酸碱平衡紊乱而引起的心律失常中，ICD可能失败。

此外，ICD设备植入可能存在一些并发症而导致失败，如血肿或感染等情况。有人提出，与经静脉导联的心内膜ICD相比，使用皮下ICD可能会降低中心静脉狭窄和感染风险，但是这种设备在严重的心律失常严重的情况下可能没有用。

总的来说，HD患者中植入ICD的决定在临床上具有挑战性， 应该采用多学科的方法，在肾脏病医生和心脏病专家之间进行严格的合作，以针对个别情况评估每种特定治疗方案的风险获益。

尽管近年来为预防心脏猝死和确定高风险患者做出了很多努力， 但心脏猝死仍然是ESRD人群的主要死亡原因。

关于透析过程中心跳骤停的问题，已经确定了一些可被干预的风险因素，例如低透析液钾和钙浓度，以及在透析中心配备AED等。

最近的证据表明，在ESRD透析人群中，缓慢型心律失常比快速型心律失常更容易导致致死性心律失常的发生。电解质失衡常在血透患者中出现，心脏猝死和患者血液透析的时机之间存在一定的相关性。

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?来源：NDT