诊断要素构成

多数诊断只包括：病因 部位 临床表现三个部分，详细正确的诊断，才有准确的编码。

例：

出院诊断：前壁急性透壁性心肌梗死 ，疾病ICD编码：I21.0。“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样。

B、主要诊断

指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是：

也可以是其他影响健康状态的因素。

 注意：患者一次住院只能有一个主要诊断

主要诊断的选择原则：

B1、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

案例评析：

5月男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病理性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。

 

B2、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

案例评析1：

本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。

案例评析2：

患儿因“发热半天，抽搐10余分钟”入院。入院后予“利福平”、“希舒美”抗感染，“干扰素”抗病毒及对症治疗，患儿病情渐好转。主要诊断应选择“肺炎支原体感染”，但医生选择了“热性惊厥” ,以主诉作为主要诊断，未明确指出住院治疗的疾病。

注意病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 

案例评析3：

患儿因“腹泻、呕吐、尿少1天。”入院，入院后予“干扰素”抗病毒及对症治疗。主要诊断应选择“轮状病毒肠炎”，但医生选择了“脱水” 。

 

B3、以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

案例评析：

患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。

 

B4、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

案例评析：

患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，任未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。根据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。

 

B5、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

案例评析：

患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。

 

B6、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

案例评析：

该病例为心脏淀粉样变性所致呼吸循环衰竭，应以疾病本身为主要诊断；呼吸循环衰竭疾病为晚期并发症，不应作为主要诊断。

 

B7、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

案例评析：

患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。

 

B8、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1.手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。      

案例评析1：

患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。

案例评析2：

80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。

患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。

 

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C、其他诊断

除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

其他诊断书写顺序：

--先填写主要疾病并发症，后填写合并症；

--先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；

--先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

 

下列情况应当写入其他诊断：

--入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；

--现病史中涉及的疾病和临床表现；

--住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；

--对本次住院诊治及预后有影响的 既往疾病。

注意：

--本次住院期间的手术及操作（包括植入术），不需要在其他诊断栏填写；

--既往重大手术（可能影响本次治疗的手术史），需填写；

   例：既往阑尾手术史，本次行开腹手术，阑尾手术史要填写。

--植入手术后状态需填写（支架、关节、起搏器、瓣膜等）；

--完整器官切除术需要填写。

   如：脾切除术。

 

D、由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择以诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等，写入其他诊断）。

案例评析：

患者胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作住院，医生计划为病人行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者决定暂不接受手术。正确书写诊断为：胆囊结石并慢性胆囊炎；病人决定不进行手术。

 

3、手术名称

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时， 主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

主要手术选择原则——与主要诊断相似

        --技术难度最大

        --过程最复杂

        --风险最高的手术

填写在首页手术操作名称栏中第一行；

首页手术和操作填写顺序：

        --手术优先

        --治疗性操作（创伤性优先）

        --诊断性操作（创伤性优先）

案例评析：

患者手术操作栏中的“胃大部分切除术”应放在第一位，医生填写时按时间顺序放在第四位。