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11.1 建议在慢性HBV感染的高危人群中监测HCC风险（B2）。 11.2 目前的HCC风险预测评分可准确将慢性HBV感染患者进行风险分层，也被用于目标人群的监测（B2）。 11.3 用于HCC监测的发病阈值取决于各个国家的经济状况（B1）。 11.4 USG和AFP可用于HCC的监测（B2）。 11.5 USG或AFP的监测应每6个月1次（B2），在肝硬化及HCC高风险人群最好每3个月监测1次（C2）。 11.6 对US漏查的疑似占位性病变应当规则使用对比增强CT和MRI证实（A1）；也推荐用于筛查高度怀疑HCC发生的晚期肝硬化者（C2）。 11.7 应当对所有明显的肝硬化患者进行基线增强CT（CECT）或增强MRI（CEMRI）检查（B1）。 12.1 应当在肝移植前抗病毒（TDF或ETV），使HBV DNA水平低于检测下限，以降低HBV再发风险（A1）。 12.2 需要长期终生预防用药。 12.3 在低危患者中（如移植时未检测到HBV DNA），可采用无乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的治疗方案。终生服用高效NAs（ETV或TDF）（B1）。 12.4 在高危患者中（OLTx时HBV DNA水平可测、HBV耐药、合并HIV或HDV、OLTx时存在HCC、对抗病毒治疗依从性差），OLTx的无肝期静注HBIG 10000 IU，随后以600～1000 IU/d肌注或静注7天，然后每周注射1次，连续3周后每月注射1次，使抗-HBs保持在100 mIU/ml维持1年。1年后可停用HBIG。应持续使用高效NAs（ETV或TDF）。 13.1.1 在HIV/HBV共感染的患者中，HBV的混合感染促进HIV的免疫及临床进展，当进行联合抗逆转病毒治疗时增加肝毒性风险；同时HIV增加了HBV相关肝炎、肝硬化、终末期肝病的风险（A1）。 13.1.2 由于HIV/HBV共感染患者的肝病进展更快，应考虑早期应用抗HIV及HBV药物同时治疗，而不必以免疫、病毒及组织学指标作为参考（B1）。 13.1.3 应当使用TDF与恩曲他滨或LAM加上第3种抗HIV的药物（A1）。 13.1.4 干扰素可用于高度选择的共感染患者组（B1）。 13.1.5 LAM、ETV及TDF均有抗HIV及HBV活性，故禁止单药用于HBV/HIV共感染患者，以免增加HIV耐药风险（A1）。所有HBsAg阳性患者在使用这类药物治疗时均应筛查HIV（A1）。 13.1.6 ADV及LdT均不能用于共感染患者（A1）。 13.1.7 尚无足够保护性抗-HBs滴度的HIV感染成人应接种（HBV）疫苗（A1）。 13.1.8 HIV/HBV共感染患者应采用常规的HBV疫苗接种方案；当未达到保护性抗-HBs滴度（＞10 mIU/ml）时，推荐使用双倍、三倍或四倍剂量注射（0、1、6和12个月）（B1）。 13.2.1治疗前明确两种病毒的载量及相对优势，制定相应治疗方案（B1）。 13.2.2 对于HBV/HCV共感染，HCV病毒血症患者的治疗的选择标准与HCV单独感染相同（A1）。 13.3.1 HBV/HDV共感染时，确定优势病毒十分重要，患者应使用Peg-IFN治疗12～18个月。患者应在治疗后6个月或更长时间进行复查（A1）。 13.4.1 慢性HBV感染本身不应妨碍从事对内科、外科、牙科或医学相关专业的实践或学习（A1）。这些医务人员不该被孤立或歧视，应鼓励其检查及治疗（A1）。 13.4.2 外科、牙科、内科或所有卫生专业的工作人员及学生都应进行慢性HBV感染筛查（A1）。检测项目包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc的血清学检测（A1）。 13.4.3 所有未感染的医务人员和学生都应接种乙型肝炎疫苗，并确认免疫状态（A1）。 13.4.4 所有医疗设备均应严格采用标准防护措施以保护患者及操作人员（A1）。 13.4.5 当医务人员执行有暴露倾向的操作包括Ⅰ类活动时，应该由学术机构专家小组审查其现有操作并前瞻性规范其工作实践（B1）；个体状态取决于治疗应答情况。 13.4.6 当HBV DNA载量很低（＜1 000 IU/mL）或经常规检测方法（每６个月检测一次），病毒载量均低于检测下限时，感染HBV医务工作者可执行有暴露倾向的操作（B1）。 13.5.1 慢性HBV感染的适龄妇女的妊娠及母亲-胎儿-儿童的健康问题应得到重视，尤其是考虑抗病毒治疗时。治疗计划应当与患者及亲属详细讨论，尤其应当考虑母亲肝病状态、胎儿发育、HBV垂直传播以及治疗与妊娠之长期计划的风险。妊娠期间，需要检测孕妇HBeAg、HBV DNA及ALT水平（A1）。 13.5.2 对于需要抗病毒治疗的慢性HBV感染孕妇来说，TDF是妊娠期前3个月抗病毒治疗的首选药物。TDF为妊娠B类药物，对HIV阳性的女性而言，具有一定安全性，且其病毒耐药最低（B1）。 13.5.3 为了降低围生期母婴传播风险，HBV DNA为6～7log10 IU/ml的孕妇应在孕28～32周时短期使用NAs，推荐使用TDF及LdT（B2）。因为HBV DNA水平较低的孕妇仍有可能发生母婴传播，所以在与患者讨论后，即使HBV DNA水平较低仍可应用NAs。无停药禁忌证时，NAs可在分娩及哺乳期停用（B2）。 13.5.4 NAs治疗期间不鼓励母乳喂养。对于治疗期间ALT急性升高的患者，需依据母亲肝病状态来决定是否继续进行抗病毒治疗（B2）。 13.6.1 NAs（ETV或LdT）为肾功能不全及肾移植的慢性HBV感染患者的一线治疗选择。应根据肌酐清除率调整NAs剂量（A1）。 13.6.2 考虑到排斥反应，肾移植患者应当避免使用Peg-IFN（A1）。 13.7.1 肝外表现可能与CHB感染有关（肾小球肾炎、结节性多动脉炎、混合型冷球蛋白血症及皮肤表现）或与急性HBV感染有关（吉兰-巴雷综合征、血清病综合征）（B1）。 13.7.2 HBsAg阳性患者有肝外表现及活动性HBV DNA复制时，需进行抗病毒治疗（B1）。 13.7.3 Peg-IFN可能加重某些免疫介导的肝外表现（B1）。 13.7.4 血浆置换、肾上腺皮质激素或IVIG联合NAs对某些严重的免疫介导病例有效（C2）。 13.8.1 HBV相关HCC患者如果血清中检测到HBV DNA，则需给予NAs治疗（至少化疗、药物治疗、外科治疗或OLTx治疗前、中、后的1～2周）（B1）。 13.8.2 NAs并不能彻底清除HBV，需要终身治疗（B2）。 13.8.3 HBIG应当用于高病毒载量的患者，在OLTx之后联合NAs及HBIG治疗，防止HBV再发（B1）。 13.9.1 任何18岁以下的人均应被视作儿童（A1）。 13.9.2 每次随访后都应评估治疗的必要性，以便在肝损伤初始即开始抗病毒治疗（C2）。 13.9.3 肝硬化失代偿且HBV DNA阳性的儿童需立即NAs抗病毒治疗。若患者治疗后病情仍不稳定，需考虑OLTx（A1）。 13.9.4 患者有中到重度炎症或明显肝纤维化时，不论ALT水平高低，均需考虑治疗（A1）。 13.9.5 无论HBV DNA水平高低，有严重慢性HBV感染再活化时应立即治疗（A1）。 13.9.6 由于儿童ALT的正常上限尚未确定，建议正常界限值应该依据当地实验室ULN而定（C2）。 13.9.7 由于ALT及HBV DNA波动可能提示即将发生血清学转换而无需治疗，HBeAg阳性儿童若血清ALT>1×ULN，推荐观察12个月（C1）。 13.9.8 HBeAg阴性的儿童，第一年应每3个月检测ALT及HBV DNA水平，以排除HBeAg阴性肝炎。确认处于低复制期（ALT正常及HBV DNA＜2 000IU/ml）后，应每3个月复查ALT，每6～12个月复查HBV DNA（B1）。 13.9.9 肝硬化前的慢性HBV感染患者如果ALT持续升高（＞2×ULN）（至少间隔1个月观察到）及HBV DNA（HBeAg阳性时HBV DNA＞20 000 IU/ml；HBeAg阴性时HBV DNA＞2 000 IU/ml），即使没有肝活检结果，也应开始治疗（B1）。 13.9.10 患者处于肝硬化代偿期及可检出HBV DNA时，即使ALT正常也应考虑治疗（B1）。 13.9.11 不考虑治疗时应对患者进行定期随访（B1）。 13.9.12 尽管对轻度炎症或肝纤维化的乙型肝炎患者治疗的益处尚未确定，但有HCC家族史伴轻度组织学改变的患者无疑需要治疗，因为他们进展为HCC的几率较高（B2）。 13.9.13 关于儿童应用非侵入性指标的数据尚不充分，目前这些非侵入性指标并不能代替肝组织活检来决定儿童或未成年CHB的治疗，这些指标更常用于评估肝纤维化而非炎症坏死（C2）。 13.9.14 美国食品药品监督管理局批准了5种药物用于儿童CHB，即IFN-α、LAM、ADV、ETV及TDF。IFN-α可用于12个月以上的儿童，LAM需在3岁以上方可使用，ADV及TDF用于12岁及以上的患者，而ETV需满16岁（A1）。 13.9.15 目前，有限疗程的IFN-α治疗仍是HBeAg阳性伴ALT升高儿童的治疗策略（A1）。 13.9.16 由于IFN治疗后无应答个体疗效可能在治疗后6个月才显现，在进行其他治疗前应观察12个月（B1）。 13.9.17 对于治疗后未获得HBeAg血清学转换者，极少数HBeAg阴性及肝硬化患者需要长时间使用NA（B1）。 13.9.18 最近FDA批准了有高耐药屏障的TDF（＞12岁）及ETV（＞16岁），从而成为青少年患者的一线用药（A1）。 13.9.19 尽管目前尚无＜12岁患者的用药获得批准，但TDF用于更小儿童可能比较安全，其已被广泛用于（FDA注册）＞2岁的HIV患儿（B1）。 14.1 因为绝大多数症状类似急性乙型肝炎的成年患者实际上是CHB的再活化，所以急性HBV感染的诊断非常重要。明确的感染暴露史、HBeAg阳性、抗-HBc IgM阳性伴HBV DNA低水平复制，以及肝组织活检有助于急性HBV感染的诊断，并排除CHB的再活化（B1）。 14.2 超过95%～99%的成年急性HBV感染可自愈，并出现抗-HBs自发血清学转换，且无需抗病毒治疗（A1）。 14.3 暴发性乙型肝炎患者必须考虑OLTx（A1）。 14.4 治疗仅考虑用于暴发性乙型肝炎及重症（或迁延性）急性乙型肝炎患者（C2）。 14.5 TDF、ETV、LdT、LAM及ADV作为单药治疗且疗程较短时，均可选用（C2）。 14.6 治疗持续时间尚未确定，但治疗应当持续直到HBsAg清除，或患者进行了OLTx（C2）。 14.7 IFN为治疗禁忌（A1）。 14.8 当重型急性乙型肝炎与自发性慢性HBV感染再活化难以区分时，必须应用NA（A1）。 15.1 所有考虑化疗及免疫抑制的患者在治疗开始前需检测HBsAg及抗-HBc（A1）。 15.2接受细胞毒药物或免疫抑制治疗的HBsAg（+）癌症患者应当预防性抗病毒治疗，包括治疗过程中（不考虑HBV DNA水平）及治疗结束后仍持续12个月，以降低HBV再活化几率及其严重程度（A1）。 15.3 内科医生需警惕HBV感染已缓解淋巴瘤患者发生HBV再活化的风险（HBsAg阴性及抗-HBc阳性且接受包含利妥昔单抗的化疗）；需要进一步研究比较不同预防策略（预防性抗病毒治疗 vs. 经常性HBV DNA监测）的有效性及性价比（B1）。 15.4 HBsAg阴性伴抗-HBc阳性患者应当检测HBV DNA。对于HBsAg阴性及抗-HBc阳性，且可检测到血清HBV DNA的患者应当与HBsAg阳性患者一样接受治疗（C1）。 15.5 对于HBsAg阴性及抗-HBc阳性，且未检出HBV DNA的接受化疗和（或）免疫抑制治疗患者，无论抗-HBs如何，应当注意ALT及HBV DNA的检测结果，在ALT升高前确认HBV活化并使用NA治疗（C1）。 16.1 应当加强对普通人群使用针管及其他尖锐器具的教育（A1）。 16.2 医院应当加强对尖锐器具的安全安装及管理（A1）。 16.3应当鼓励在输血中使用NAT作为筛查措施（B1）。 16.4 应加强新生儿乙型肝炎疫苗普遍接种（A1）。 16.5 应当优先提高公众及医务人员的相关知识水平（A1）。 16.6 对医务人员进行不同层次的适当训练十分重要（A1）。 16.7 需要普及将重点从三级预防转移到社区护理及初级预防（A1）。 17.1 隐匿性HBV感染并非少见。疑似者包括所有HBsAg阴性个体，伴或不伴抗-HBs或抗-HBc阳性（C1）。 17.2 高敏感性核苷酸检测可用于筛查HBsAg阴性个体所供血液。若血制品HBV DNA呈阳性，则应当被废弃（A1）。 17.3 肝硬化和（或）HCC患者但未明确原因者应采用高敏感性分析检测血清及其肝组织（如果可能）中的HBV DNA（B1）。 17.4 HBsAg血清学清除的CHB患者仍需持续监测肝硬化相关并发症及HCC的发展（A1）。 17.5 对于HBsAg阴性及抗-HBc阳性，伴或不伴抗-HBs阳性的个体，免疫抑制治疗过程中及治疗后至少12个月内应密切监测HBV DNA。接受如抗-CD20的强效B细胞耗竭药物的患者，应当增加监测频率。一旦检测到HBV DNA，应立即开始进行抗病毒治疗（B1）。 译者：朱鹏，唐怡，王宇明 |
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