【原】免疫疗法和靶向药物，为什么我不能用？

“药学门诊”有一天来了位患者王大爷：为什么老李和我都是肺癌，他吃吉非替尼（一种靶向药物）效果很好，我也吃了，怎么没作用呢?

问得好。

首先我们来了解下什么是治疗肺癌的靶向药物？

靶向药物

顾名思义，靶向即“以靶为导向”，可以把药物理解为带有目标识别能力的导弹，会追着既定目标轰炸。相对于传统化疗药来说，靶向药物可以精确杀死癌细胞而避免波及正常细胞，对机体的损害减轻不少。

癌症其实是个基因病，所有的癌症均源自驱动基因突变。靶向药正是针对这类变异的基因而研发的一系列药物，突变基因不同，所采用的靶向药也是不一样的。因此靶向药物虽好，但并非人人有效，因为并不是每一位患者都存在相同的基因突变类型。若患者光听说某某靶向药物好就盲目使用，不仅没疗效延误病情，还有可能对机体造成伤害。

但有一部分患者并不适合靶向治疗，或是在接受靶向治疗后出现了耐药性，该如何是好呢？相比于靶向治疗更新潮的免疫疗法或许可以解决这个烦恼。

免疫疗法

前文提到过人体中正常细胞都有可能发生基因突变而成为癌细胞，但是我们大多数人并没有因此而罹患癌症，这是因为健康人群体内有着一套“防御装置”，我们称之为免疫系统，它们就像巡逻的军队，一旦发现突变的细胞就立刻消灭。

但是，当我们处于“亚健康”状态时，免疫系统的防御力也随之降低，这时候狡猾的癌细胞就会趁机钻过免疫系统的漏洞，并且随着时间的延长逐步发展壮大。当这些癌细胞长成较大的肿瘤组织时会产生一些对免疫系统很强的抑制性物质，如肿瘤标志物等，这些物质则会造成免疫力的进一步降低，让肿瘤继续发展壮大起来，从而形成恶性循环。

癌症的发生，说明免疫系统的防御作用失效了，这叫做“免疫逃逸”。基于此我们的科学家发明了免疫疗法，其目的就是要修复这个防御系统。因此免疫疗法并不直接攻击癌细胞，而是通过激活壮大人体自身免疫系统来“消灭”肿瘤，响应免疫疗法的患者，有很大机会高质量长期存活，目前在国际上已成为肺癌治疗的主要手段之一。

肺癌靶向与免疫治疗如何选择

既然免疫疗法那么好，很多病人一开始就说想用免疫治疗，这样是不对的，还是要根据顺序来，用过靶向治疗再用免疫治疗，并不会影响结果，可能还会提升治疗效果。靶向药物虽然效果不错，但使用领域还不够广泛，患者需要通过检测发现对应靶点阳性，才可以使用该类靶向药物，或是在化疗时联合使用，以提高治疗效果。同理，免疫治疗须存在PD-1/PD-L1表达≥50%，或MSI评估有明确的使用指标。

2018最新版《非小细胞肺癌NCCN指南》中，对于晚期患者的治疗越来越强调分子靶向治疗药物和免疫抑制剂的应用。对于STK11、KRAS、TP53等获益于免疫治疗的突变发生，推荐使用免疫治疗。对于RET、HER2、BRAF非V600E突变、MET等突变患者，免疫及靶向治疗均可。对于EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E等明确获益于靶向治疗的驱动突变，更建议使用靶向治疗。靶向、免疫治疗均不受益的患者采用传统化放疗。

随着医学的发展，肺癌的治疗已经不局限于手术、放疗和化疗，靶向治疗及免疫治疗已经取得较大的进展。相信在科学家们的努力下，肺癌这一凶险的恶性疾病，不久之后将变得不再可怕。

（文/上海交通大学附属第六人民医院 干润）

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