口腔溃疡

复发性口腔溃疡多是由虚火造成的。其中又有气虚,阳虚与阴虚的不同。关于气虚阴火上炎, 元代名医李东垣认为:“脾胃气虚, 则下流于肾, 阴火得以乘其土位”,什么是土位,就是脾胃所开窍的口腔部位。因此,根据李氏的分析,用辛甘温之剂, 补其中而升其阳,并大忌苦寒之药损其脾胃,一般我喜欢用四君子汤(党参、白术、茯苓、炙甘草) 为基础, 适当加入一些补气清虚火之药, 如黄芪、山药、荷叶、虎杖等, 效果十分明显。如果病人出现短气, 乏力, 大便次数增多等中气下陷症状, 用补中益气汤效果也不错。关于阳虚火浮, 病人多表现为上热下寒, 既有口腔溃疡的热痛不适, 又伴有小便清长, 5 夜尿频频, 下肢冰冷, 畏寒等阳虚诸症。我在《何为热气》一文中曾经详细分析过此类病症的病因病机, 其主要治疗思路在于扶阳、潜阳与引火下行。一般习用方剂是潜阳丹, 封髓丹, 配合附子理中丸等,临床上多数复发性口腔溃疡属于此类,用此法治疗效果堪称神奇。关于阴虚火热, 此类病症临床时有所见, 一般病人表现为明显的阴虚证状, 如口干欲饮凉水, 咽干, 心烦, 舌红少苔, 兼见大便干结, 尿黄等。但临床所见, 亦多挟热湿, 其原因或素体阴虚,或常熬夜,或多忧思郁怒,而致营阴暗耗。对于这类病人,如果认证不清,单纯滋阴, 或者单纯大剂寒凉中药清热解毒, 则效果往往时好时坏, 难以根治。对于阴虚伴有湿热型的复发性口腔溃疡, 我常用余国俊先生在《中医临证思辨录》一书中所推荐的甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草) 为常用之方, 随证加减, 效果极为显著。虽然临床上我分析以阳虚火浮为多见, 但并不是说治任何的口腔溃疡都要扶阳,具体病证要具体分析,一切以疾病的病机为出发点。以下试举最近治疗的两例, 以示复发性口腔溃疡属阴虚湿热者的治疗思路,学者可以触类旁通。第一例: 08年 12月 29日, 卢彩英,女, 43岁, 罗白人, 因口腔溃疡并感染引起疼痛而住院治疗,经抗感染以及补充维生素等西药治疗无效,反复发作,至今已经两年有余。来诊时病人舌边以及口腔内外上下多见溃疡, 色红, 部分结痂。结痂部分见开裂出血。伴梦多, 烦躁, 咽干, 口干。自述每当小便变黄, 或者大便大便干硬即出现唇部溃疡疼痛, 当溃疡发作时一般都伴有排便困难。其脉右关略软,舌淡红嫩,苔小黄。此为阴虚有热,兼有湿滞, 当滋阴祛湿为主,兼以清上浮之热。以甘露饮合导赤散、承气辈加减。处方:天冬 12 ,麦冬 12 ,生地 20 ,熟地 10 ,茵陈 10 ,黄芩 10 ,枳壳 10 ,枇杷叶 25 ,石斛 10 ,生甘草 5,淡竹叶 10 ,生大黄 10 。七剂,水煎服,日一剂。 09年1月 16日, 病人复诊。自述服上方后, 疼痛大为减轻, 见陈旧性溃疡面基本上已愈合, 但仍见一些新起的溃疡。大便已经通畅, 但仍略干。当时我因事不在门诊, 我同事见上方已效,即嘱继服上方四付。 1月 21 日,病人三诊。见旧的溃疡已经全部消失,现仍有新发生的溃疡,略痛,大便仍略干, 伴咽干, 梦多, 舌淡红嫩, 苔小黄, 脉沉。更方如下: 天冬 12, 麦冬 12, 生地 20, 熟地 10, 茵陈 10, 黄芩 10, 枳壳 10, 枇杷叶 25, 石斛 10, 生甘草 5, 虎杖 15, 蒲公英 15, 黄柏 10 ,砂仁 10 ,打后,生大黄 10 ,淡竹叶 25 。七付。水煎服,日一剂。 2月 13 日,病人四诊,告知服上方七付后溃疡已经全部消失,口腔内没有任何不适, 自述十分爽愉。大便已经通畅, 不稀。现口渴欲饮凉水, 来治疗视物不清, 自述已经两年余。上症既愈,阴亏尚未完全补足,以一贯煎加味治之。第二例: 1月 14 日,元兰华,女, 70 岁。口腔溃疡反复发作八年余,伴咽喉疼痛。大便干硬如羊屎, 两日一次。现病人口腔内红肿一片, 已经分不出到底有多少个溃疡面, 口腔内壁以及舌边侧都有溃疡,有的已经干燥结痂,有的结痂处又开裂出血,看上去混乱不堪。舌下略见瘀暗,舌淡红略嫩,舌苔黄厚,脉滑有力,不细不软。病人精神倦怠,面容憔悴。曾述及因疼痛剧烈, 有过***倾向。此病人因我院另一位中医推荐而来诊, 来诊时极度怀疑我的技术, 反复询问我是否能治好她的病, 我有没有治疗此病的经验等等。我回答说我可能帮你治好, 但我需要仔细地辨证一下才行。病人不相信我的话, 认为我在吹牛, 在安慰她而已,自己就离开了。一会儿她又回来了,说想了想,别的中医既然推荐了,还是要试一下。并反复说她已经对任何医生都不信任了, 因为她看过无数的医生, 从来没有哪个医生可以帮助她, 因此, 她也不相信我, 但还是勉强地伸出了手, 让我把脉, 并开始絮絮叨叨她的病情。讲述病情的过程中, 她不断地唉声叹气。从四诊来看, 这是一个阴虚湿滞的证, 正好可以用甘露饮,另外心情烦闷是胸气不畅的表现,可以配合半夏厚朴汤。于是处方:天冬 12 ,麦 6 冬 12 ,生地 10 ,熟地 10 ,黄芩 10 ,枳壳 10 ,石斛 10 ,茵陈 10 ,生甘草 5 ,生半夏 15,生姜 15 ,厚朴 20 ,苏梗 15 ,茯苓 20 ,全瓜蒌 50 。七付,水煎服,日一剂。病人虽然十分怀疑, 最终在我的劝说下还是不情愿地把方子拿走了。我深怕她不肯服药, 反复劝说她一定要服药,有效没效要吃了才能证明。 2月 18 日,病人又来到我的诊室。看到我即露出了笑容,自述服药后症状大减。查其口腔, 已不见任何的溃疡, 非常干净清洁。大便已经通畅, 也没有了唉声叹气, 其舌苔仍黄厚, 舌下瘀暗已经消失, 脉滑略软。自述现在口腔内稍有疼痛, 要求再开药治疗。我问她现在是否还怀疑我的医术, 她笑着极不好意思地说不了。上方既效, 加虎杖 20克, 枇杷叶 25 克, 嘱继服七剂。病人拿着处方刚走, 旋踵又上来了, 说为什么药房划的药价比原来的降低了, 是不是抄写漏了哪味中药。我检查一遍, 未见错漏, 告诉她可能是进药价格变动, 不必担心, 安心地服药就行了。病人满意而去。此证极重, 且持续八年, 不想一诊而近愈, 辨证之重要,由此可见。久年大病或者缠绵不愈之症,必有独处藏奸,其关键病机未被找到。临床医生遇到此类情况, 一定要排除定见, 一切从证入手, 仔细寻找其病机要害之处。如果能从临床的复杂症状中找到这个关键点, 即可切中病机, 则必然会走上坦途, 疾病从此开始康复。我临床数年, 于各种反复发作性疾病所遇不少, 其中有所失亦有所得, 最特别的体会即在于如何把贯穿“理法方药”的辨证论治用到每个病倒的实处。掌握这个关键的“理”, 独处藏奸亦会自然暴露出来。一定要反复临证, 反复思考, 临床病例既多, 慢慢地也就掌握其方法了。中医是能治大病的, 这一点根本就不用怀疑, 其武器即是辨证论治与理法方药。我相信, 一位好的中医,不仅要能治常规病,也要能治别人治不好的病,要能治大病重病疑难病以及垂危病。“口疳”病程冗长, 再三难愈, 病人疾苦, 病情顽固, 调节起来颇为不易。