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进入冬季以后，雾霾又“卷土重来”，近年来，肺癌的发病率已经位居我国恶性肿瘤第一位，雾霾与肺癌的关系一直是人们热议的焦点，而在日常体检中肺部小结节的检出率也越来越高，让人们非常担心。 肺部小结节和肺癌有什么关系，有症状吗，体检中发现肺部小结节又该怎么办？《健康财富》请来上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心胸外科主任、主任医师陈彤宇为读者解读肺部小结节。  肺部结节是指影像检查（X光或CT）中发现的直径小于或等于3厘米的类圆形病灶，2厘米以内被称为“小结节”。 陈主任指出，近年来随着胸部低剂量螺旋CT在体检中的应用越来越广，肺部小结节的检出率大大提高，许多以往在X光片中很难发现的1cm以下的肺部小结节也能够被及时发现。与此同时，肺癌的发病率也在不断升高，大部分早期肺癌也是在CT检查中发现的。因此，拿到“肺部小结节”的报告，很多人都担心“肺部小结节是不是肺癌”？ “肺部小结节不全是恶性的。应该说，60%~70%的肺部小结节是良性的。”陈主任介绍，肺部小结节包括了良性结节和恶性结节。其中良性结节一般包括硬特异性肉芽肿（15~25%）、感染性肉芽肿（15%）、错构瘤（15%）等。恶性结节就是肺癌了，包括腺癌（47%）、鳞癌（22%）、转移性肿瘤（8%）、小细胞肺癌（2%）等。所以，体检中发现肺部小结节，别太惊慌，应该请专业医师先鉴别是良性还是恶性，再决定后续处理方案。   肺部小结节有症状吗 有些人觉得：“平时完全没有不舒服，没必要做胸部CT。”其实，陈主任指出：“肺部小结节几乎是没有症状的，70~80%是在体检或者因其他原因需要做胸部CT检查时发现。”如果小结节长大到一定程度或者特殊位置如刺激胸膜可以引起胸部隐痛，但多数肺部小结节没有任何症状，因此一定要注重筛查。 对于易感人群来说，每年做一次胸部低剂量螺旋CT筛查是有必要的。这部分人群包括既往或者现在吸烟者、二手烟接触者，有毒有害气体职业接触、肿瘤病史、肺癌家族史，以及患有肺部慢性疾病如COPD、肺纤维化等人群。对于非高危人群来说，建议在40岁之后也应该通过低剂量螺旋CT检查进行早期肺癌筛查，如果没有问题，可以每两年检查一次。 低剂量螺旋CT的辐射量为常规CT的1/6，仅为一张胸片的剂量，因此作为日常体检项目时，不必担忧辐射量超标。   对良性结节来说，大多不需要特殊处理，定期随访即可，但如果高度怀疑恶性结节，就需要及时医学干预。那么，怎样判断肺部小结节是良性还是恶性的呢？ 陈主任指出，从影像学上看，在薄层CT上，根据密度大小不同，可将肺部小结节分为三种： 1.纯磨玻璃小结节，直观像磨砂玻璃一样有云雾状的影像； 2.部分实性磨玻璃小结节，就像一个荷包蛋，其中实性的成分是蛋黄，磨玻璃的部分是蛋清； 3.纯实性小结节，就像是去掉蛋清后的蛋黄，是一个密度较高的结节。 一般而言，影像报告描述为“钙化、扁平光滑、内部脂肪密度的多为良性结节；有“分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷”这类描述的，多为恶性结节。 在三种肺部小结节中，部分实性的磨玻璃小结节，尤其是实性成分较多的，恶性可能高。一般以实性成分＞5mm作为临界值。实性成分越多，浸润程度越高。 总体而言，对肺部小结节的判断既需要有良好的影像学设备，也要依靠医生的经验判断，必要时还需要进一步穿刺、活检。 另外，显微镜下病理诊断，主要包括良性（错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿病变、机化性肺炎、特殊感染等），AAH（不典型腺瘤样增生，癌前病变），AIS（原位腺癌，对周围组织间质无侵犯），MIA（微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度小于5毫米），IA（浸润腺癌，对周围组织间质有侵犯，易转移），以及小细胞肺癌、鳞癌、大细胞肺癌、类癌等。   已经发现了肺部小结节，接下来该怎么办呢，一定要“一切了之”吗？ 陈主任解释说，首先应请教权威医院外科医生或者影像科医生。对良性的小结节，没有必要让患者“挨一刀”，但也不能完全不当回事，应该遵医嘱定期随访，观察其是否发生变化。对于不能确定良恶性的结节，可暂时不手术，密切随访，必要时再进行处理。 根据美国Fleishner协会及NCCN指南：纯磨玻璃结节最大直径≤0.5cm，无需进一步评估，每年复查1次CT；0.5cm﹤纯磨玻璃结节最大直径≤1cm，6个月复查1次CT，若磨玻璃结节最大直径＞1cm，需3个月随访一次CT，如无变化或增大，随访期2-3年。 0.5cm≤混合性（部分实性）磨玻璃结节最大直径≤1cm，起初3个月复查CT，若实性成分最大直径﹤0.5cm，则每6月复查1次CT，连续3年。若实性成分最大直径＞0.5cm则建议活检或手术切除。 陈主任指出，早诊断、早治疗是提高肺癌治愈率的关键，原位癌、微小浸润癌5年生存率在95%以上，而一旦进展到晚期，5年生存期仅约为20%，患者生活质量也随之下降。这也就意味着手术时机的把握很关键。
肺部小结节一定要开刀吗，能不能“保守治疗”呢？ 陈主任回答说，目前对于需要处理的肺部小结节，治疗仍然是以手术为主。对于高龄、不能耐受手术者，可以考虑立体定向放疗。  在手术方式的选择上，肺部小结节目前主要采用微创胸腔镜手术，患者不必过于惧怕手术。不过由于手术需要全麻、双腔气管插管，由于麻药副反应术后会有恶心、呕吐、尿潴留等，需要禁食一段时间、留置尿管，术后疼痛等，给患者带来了一些不便。陈主任介绍，现代外科手术的理念已不仅是切口的微创，也考虑到麻醉微创，患者术后的恢复等因素，因此“超微创手术”的理念正在得到推广，即采用静脉镇静、镇痛药，不用肌肉松弛药，无气管插管下手术，同时辅以针刺，既加强了镇痛效果，同时能减少麻药副反应，又能减少麻药用量，起到1+1大于2的效果。患者全程均在浅睡眠、自主呼吸状态下完成手术。术后续贯针刺治疗，能进一步减轻疼痛，促进早期进食、水，自行排尿，大大减少了手术麻醉的应激反应，免疫功能影响小，机体抵抗力增强，术后减少药物使用，恢复更快，节省了住院费用。对于符合手术指征的患者来说是一大福音。
肺癌的发病率如此之高，有没有办法预防呢？陈主任给出了如下一些建议。 第一，病因预防是根本。 肺癌除了与遗传易感性、心理性格、习惯因素、月经史和雌激素紊乱等内因有关，也与吸烟、环境烟雾（二手烟、三手烟、炒菜油烟等）、空气污染、职业性呼吸系统致癌物（甲醛、苯等）、营养不良或者过剩等外因有关，而后者是可以积极进行防治的，比如尽早戒烟，远离二手烟、做好职业防护等。 对于广受关注的雾霾与肺癌的关系，尽管目前还没有严格的跟踪研究，但世界卫生组织已经明确“空气污染致癌”这个结论，同时也明确把空气颗粒物（包括PM2.5）列为一级致癌物质。所以，一方面需要积极治理空气污染，另一方面在空气质量较差的时候，外出建议戴PM2.5防护口罩。 第二，药食同源助“清肺”。 中医认为，一些食物有清肺效果，平时可以适当多食用。 比如百合，味甘、性微寒，养阴润肺，清心安神，润肺止咳，止咳止血，以熬粥、煮水饮，效果较佳。 梨是最常见的清肺食物，具有生津、润燥、清热、化痰等功效，可蒸、煮，或制成梨膏。 白萝卜：清肺润喉，生吃效果好，榨汁效果更佳，以痰多、咳嗽者较为适宜。 第三，补充硒元素。 第四，多喝茶。 第五，选择低胆固醇食物。如牛肉、鱼类、豆制品以及高纤维的食物。 第六，多吃新鲜的蔬菜和水果。
专家简介 陈彤宇 主任医师，硕士生导师，现任上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心胸外科主任。兼任中国医师协会中西医结合分会心胸外科专业委员会秘书长，上海市中西医结合学会胸外科专业委员会常委，上海医师协会胸外科分会委员，上海市浦东新区医学会胸外科专业委员会副主任委员。 擅长胸部疾病微创手术（单孔肺叶、肺段切除、腔镜食管癌手术，经剑突下切口胸腺瘤切除、漏斗胸微创纠正）及成人心脏病手术治疗。尤其在不插管胸腔镜肺部手术及恶性胸水温热化疗方面颇有造诣。 |
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