心血管疾病共病抑郁的筛查路径和临床应对策略

这是总在身旁项目组放送的第11篇文章

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）共病抑郁的情况在临床上并不少见，研究显示，约15% 至 20%的冠心病 （coronary artery disease，CAD）患者、20% 的外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）和心衰患者共病抑郁。

高达 2/3 的心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 患者在住院期间或后期随访期间伴有抑郁的发生，MI 患者发生抑郁的风险相较自然人群要高出 3 倍之多。

而且共病抑郁的 CVD 患者预后较差，MI 后出现抑郁的患者，其后期发生心血管事件的风险会升高 2 至 4 倍，这个风险与抑郁严重程度成正相关。

既往研究显示，共病抑郁的 CVD 患者较差的预后，这可能与生活方式因素、自主神经障碍、神经内分泌失调、炎症、胰岛素抵抗和血小板活性增加等因素相关。

抑郁还与心衰患者较高的医疗护理资源占用率和社会孤立风险、较差的生活质量、较大的经济负担以及护理人员看护负担相关。因此，CVD 共病抑郁的早期识别和干预具有十分重要的临床意义。

下面我们一起来看看2019 年 8 月发表在 Journal of the American College of Cardiology 的一篇综述，这篇综述较全面地介绍了对 CVD 患者抑郁症状的筛查和临床管理。

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CVD共病抑郁的筛查路径

基于临床指南的筛查路径建议

根据 USPSTF 最新指南，CVD 成年患者为抑郁高危人群，应考虑使用相关量表评估患者抑郁状况。

2008 年，AHA 建议所有 CVD 患者至少使用患者健康问卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）-2 进行抑郁筛查，筛查结果阳性的需使用 PHQ-9 行进一步评估。

指南强调，抑郁筛查需在住院期间和后MI期每隔一段时间持续进行，不宜中断。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）指南向心衰患者提出类似建议。

此外，指南还推荐将抑郁筛查用于女性患者和年轻患者的心血管风险分层，以及为心血管疾病高危患者确定可纠正危险因素。

心血管疾病共病抑郁筛查路径图见图一。此筛查路径适用于所有急性和慢性 CVD 患者，也可用于年轻群体的心血管疾病风险评估。

抑郁筛查可用工具 

2008 年 AHA 指南建议使用早期版本 PHQ-2 行初步筛查，该量表包含两项医师可直接口头提问患者的问题，患者仅需回答是或否即可，每项 3 分，总分 ≥ 3 分认为检出阳性。

在 PHQ-2 评定后可再行 PHQ-9 评估，量表每项 0 至 3 分，总分 27 分，0 至 4 分认为没有抑郁症状；5 至 9 分认为有轻微抑郁症状；10 至 14 分认为有中度抑郁症状；15 至 19 分认为有重度抑郁症状；20 至 27 分认为有极严重抑郁症状。

由于 PHQ-2 和 PHQ-9 易于使用，目前被推荐用于 CVD 患者的抑郁症筛查。

图一  CVD 共病抑郁病临床筛查路径图

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筛查结果解释和附加评估

阴性结果

考虑到抑郁筛查工具的敏感度和患者的抑郁发作情况，阴性结果并不可完全排除抑郁存在可能，应行至少每年一次的再评估。

阳性结果后的附加评估

如筛查结果阳性，则需再行焦虑或物质使用障碍以及其他可能增加心血管疾病风险的心理社会危险因子评估，心理社会风险因子包括社会经济地位、压力环境、社会孤立、敌对/易激惹和其他精神障碍合并症。需要特别注意的是，筛查结果阳性不代表抑郁诊断确立，确定抑郁诊断尚需要鉴别除外其他任何可能引发相关症状的躁狂发作、低血糖以及其他精神或躯体疾病。

自杀风险评估

AHA 指南强调对患者自杀意念的评估，PHQ-9 项目中就有相应评估条目。AHA 虽明确建议对急性自杀予即时评估，但并未提供具体评估办法。目前可根据自杀相关风险因子对患者自杀风险做大体评估。

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如何处理CVD共病抑郁？

抗抑郁治疗方法——药物疗法、心理疗法、体育锻炼等，这些方法可改善 CVD 患者的生活质量。药物治疗可单一使用抗抑郁药物，也可联合其他药物。

药物疗法 

部分抗抑郁药物可以缓解患者的抑郁症状，但在选择抗抑郁药物时，也要考虑这些药物是否会增加心血管方面的不良事件。抗抑郁药物有可能与多种心血管不良反应有关，但 CVD 患者使用抗抑郁药物并不会导致死亡率增加。

非药物疗法

有研究证明，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）在减轻心衰共病抑郁患者的抑郁症状效果要优于其他常规护理手段。CBT 无论是否联合抗抑郁药物，都能减轻冠状动脉旁路移植术术后患者的抑郁症状。体育锻炼也可有效缓解 CVD 患者的抑郁症状，一项长达 4 个月的临床试验表明，有氧运动和舍曲林减轻抑郁症状效果均优于安慰剂。

分步疗法和联合疗法 

基于患者最初的治疗选择（药物治疗和/或心理治疗），根据患者主观意愿，每 6 至 8 周改变治疗方案，这种分步疗法可改善患者的抑郁症状，降低不良心血管事件发生率。

协作护理策略 

支持人员（如保健管理师）参与协调诊疗评估工作，并协助医院推进抑郁诊疗护理工作及患者出院后的早期跟进工作，这种协作护理策略相较于常规护理手段可显著改善心血管疾病患者的抑郁状况和心血管症状。

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临床建议

• SSRIs 类药物和一些非药物疗法（如 CBT 或体育锻炼）可考虑作为急性冠状动脉综合症共病抑郁一线治疗办法；

• 对心衰患者而言，因 SSRIs 类药物的使用效果和安全性等证据尚未完全建立，CBT 和体育锻炼可作为优选治疗策略；

• 因 SSRIs 类药物降低了高血压和心动过速的发生风险，而 SNRIs 类药物在 CVD 患者中的使用尚未得到充分证据支持，因此优选 SSRIs 类药物；

• 虽然安非他酮的戒烟作用已被证实，但其作为抗抑郁药物在非吸烟的 CVD 患者中的研究还未开展；

• 第二代抗精神病药物虽在改善抑郁症状方面有作用，但其对 CVD 共病抑郁的治疗效果并未得到系统研究；

• 应该考虑采用多学科合作的方法来治疗 CVD 患者的抑郁。这种方法可能需要心血管疾病的专家与初级保健管理师密切合作，对轻度到中度的抑郁症进行初步治疗。

CVD 患者共病抑郁的现象较为普遍，这不仅不利于患者的预后，也会降低患者的生活质量。改善 CVD 患者的抑郁症状，有助于患者的康复和生活质量的提高，同时也可以降低心血管疾病的风险。

参考文献：Jha M K , Qamar A , Vaduganathan M , et al. Screening and Management of Depression in Patients With Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(14):1827-1845.