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心力衰竭（心衰，HF）与糖尿病（DM）并存的情况在临床中很常见，且两者互为因果，对临床管理和疾病预后有重要的影响。与无糖尿病的心衰患者相比，糖尿病可使心衰患者的临床状态恶化、全因死亡率和心血管死亡率增高。本期邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科张瑶教授详述心衰合并糖尿病的现状、相互作用机制与血糖控制目标。   张瑶教授  1 心力衰竭和糖尿病的流行病学 据统计，全球范围内，心衰至少影响2600万人，且患病率在逐年增加，中国心衰人数已超过450万。在过去十年中，全球2型糖尿病的患病率增长了30％，目前约有4.63亿人口受糖尿病影响，中国糖尿病患者人数排名第一，约有1.164亿患者。同时，中国也是老年糖尿病人数最多的国家，目前65岁以上的糖尿病患者已经达到3550万人。 糖尿病和心衰都独立地增加另一种疾病的风险。与没有心衰的患者相比，心衰与更高的糖尿病检出率相关。在心衰人群中，糖尿病的患病率在10％至47％之间；而心衰住院患者的糖尿病患病率也相对更高（据统计＞40％）。在糖尿病患者中，心衰的患病率在9％至22％之间，是一般人群的4倍，并且≥60岁的糖尿病患者心衰的患病率更高。 2 不同类型心衰合并糖尿病的情况 ◆射血分数降低型心衰（HFrEF）合并糖尿病 与不合并糖尿病相比，合并糖尿病的HFrEF患者，即使其射血分数相同，纽约心功能分级（NYHA）也更差，且存在更多心衰相关的症状和体征；此外，这类患者的生活质量更糟，6分钟步行试验距离缩短、心肌峰值氧摄取降低。在HFrEF患者中，归因于糖尿病的全因死亡风险和心血管死亡风险，临床试验结果虽然存在一些不一致，但8项试验中有5项均证实了糖尿病与HFrEF全因死亡率增加之间的关系；另外3项则报道了糖尿病与心血管死亡率增高相关。另有研究表明，合并糖尿病的HFrEF患者比无糖尿病的患者更有可能因心衰住院。 ◆射血分数保留型心衰（HFpEF）合并糖尿病 几乎半数有糖尿病的心衰患者存在HFpEF，且在老年人、高血压和女性糖尿病患者中多见。目前所有研究均表明，与无糖尿病的患者相比，合并糖尿病的HFpEF患者全因死亡率增高；部分研究表明，合并糖尿病的HFpEF患者心血管死亡风险增高。在CHARM试验中，即使在调整了32项协变量后，糖尿病仍然是全因死亡和心血管死亡的一项独立危险因素。此外，该研究还表明，与HFrEF患者相比，在HFpEF患者中糖尿病与全因死亡和心血管死亡风险存在更大的关系；在糖尿病患者的心衰住院率方面，HFpEF高于HFrEF，而合并糖尿病的HFpEF患者，其因心衰住院的比例几乎是非糖尿病患者的2.5倍。 ◆射血分数中间值心衰（HFmrEF）合并糖尿病 HFmrEF作为根据射血分数划分的心衰类型之一，虽然具体发病机制尚不明确，但一些大型统计学研究表明，该类型的心衰存在其有别于HFpEF和HFrEF的临床特点。一项纳入99825例心衰患者的回顾性分析研究表明，HFmrEF的患者相对于其他类型心衰患者更易合并糖尿病；一项针对5205例急性心衰患者进行的多中心回顾性研究表明，对于HFmrEF患者，糖化血红蛋白（HbA1c）是射血分数中间值的急性心衰患者院内死亡的独立危险因素。 3 糖尿病在心衰中的病理生理学作用 高血糖和高胰岛素血症可通过血管平滑肌细胞增殖和炎症促进动脉粥样硬化，糖尿病还与动脉粥样硬化血脂异常及内皮功能障碍有关，进而促进白细胞和血小板黏附、血栓形成、炎症和冠状动脉斑块溃疡。在没有明显冠状动脉疾病（CAD）的情况下，糖尿病同样可以引发心肌病，即糖尿病心肌病。影像学研究表明，左室肥大是糖尿病心肌病的重要特征，左室肥大会引起舒张功能障碍，这是糖尿病性心肌病的早期表现，在40％至75％的糖尿病患者中存在。高血糖会导致糖基化终产物（AGEs）的形成，而糖基化终产物会导致胶原分子发生交联，从而导致纤维化增加，心肌僵硬程度增加，心脏舒张功能受损；钙稳态失衡和内质网损伤也可能在心肌纤维化和舒张功能障碍中起作用；最后，高血糖有助于局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，从而导致血管紧张素II和醛固酮的过量产生，可引起心脏肥大和纤维化，加剧舒张功能障碍。 图1 糖尿病在心力衰竭中的病理生理学作用 4 心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标 心衰合并糖尿病患者的HbA1c目标应根据患者的临床状况（包括预期寿命、合并症、糖尿病并发症等），低血糖风险及既往低血糖病史，自我管理能力和社会支持系统以及总体治疗负担综合考虑，进行个性化控制管理（图2）。 图2 糖尿病合并心力衰竭患者的HbA1c目标 观察性研究表明，中度血糖控制可能是糖尿病合并心衰患者的最佳选择。尽管研究始终表明，随着HbA1c水平的升高，超过8％、9％甚至10％时，心衰或心衰住院的风险逐渐增加。但同时研究发现，当HbA1c水平降至6％以下时，心衰事件的发生率更高。HbA1c与心衰患者死亡率之间的相关性始终呈U形曲线，HbA1c在7％~8％时，心衰患者的死亡率最低。 尽管糖尿病相关指南对精确的血糖目标或建议的范围有所不同，但普遍认为，对大多数患有糖尿病且无明显合并症或糖尿病并发症，同时未经历严重低血糖的成年人，HbA1c的阈值为≤7.0％；建议老年患者，尤其是那些患有微血管或大血管并发症或合并症的患者，将HbA1c水平提高至8％~8.5％；对预期寿命短，微血管或大血管并发症加重或存在晚期合并症的患者，应以尽量减少症状性高血糖和低血糖症为目标，相当于HbA1c在8％~9％。 张瑶，教授，主任医师 ，博士研究生导师，FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。 社会任职： 现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员，黑龙江省医师学会高血压学会常务委员，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会常务委员，黑龙江省心脏医学学会理事，黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员，《中华地方病学杂志》编委，《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家，首届“龙江名医”，首届“强基层优秀龙江名医”。 学术成果： 2002年哈尔滨医科大学博士毕业，2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金。作为负责人，曾获黑龙江省科技成果三等奖1项，黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项，黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项。  “基层心力衰竭诊疗能力提升专栏”由《中国医学论坛报》刊与哈尔滨医科大学附属第二临床医学院张瑶教授团队合作开展，专栏聚焦心力衰竭规范化诊疗知识，定期更新，欢迎持续关注。 |
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