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输尿管硬镜碎石取石术，是针对输尿管中上段结石的一种先进的微创取石手术，不开刀，不打孔，医生将输尿管镜经患者的尿道、膀胱进入输尿管，通过镜子前端摄像头精准找到结石，再运用钬激光将结石击碎取出，具有无伤口、痛苦少、恢复快的特点，是目前极符合人体生理解剖结构的先进微创术式。 输尿管镜除了可以同时处理双侧输尿管结石，还能处理输尿管狭窄、息肉及进行肿物活检。 输尿管镜手术的基础是进镜成功，对进镜困难的病例而言，进镜技巧又是提高进镜成功率和减少术后并发症的关键。临床主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法。 1. 直接进镜法：找到输尿管开口后观察开口周围情况，将镜前端靠近并对准输尿管开口，利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开，如见输尿管口宽敞，即可直接进镜。 如输尿管口不够宽敞，保持水压持续冲开输尿管口，把镜推至输尿管口，将目镜抬高30°-60°并持续用力推进，同时把镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入。此时会有突破感，切勿用力太大，否则可能会导致输尿管损伤。如遇阻力大，切勿加大力度，可采取退镜观察，再按照前面的方法重复进行，多次尝试，一般都可成功。如依旧无法成功，建议改换导丝引导下进镜。 2. 导丝引导下进镜法：采用斑马导丝或导管引导进镜，特别是遇到输尿管口炎症、水肿、狭窄或异位时更容易成功而且安全。 （1）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口，抬高目镜30°-60°并持续轻轻用力推进，把输尿管镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入，此时会有突破感。  图1. 挑起输尿管上唇 （2）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口后，如为右侧输尿管则逆时针旋转镜体90°并外展输尿管镜目镜，缓慢持续轻轻用力推进，同时将镜体慢慢内收，挑起输尿管外侧壁，常可顺利进入，同时也会有突破感；如为左侧输尿管则顺时针旋转 90°并外展输尿管镜目镜。 如遇到输尿管末段与尿道呈近直角的情况，导致进镜困难，可通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角，可较顺利地插入斑马导丝，在其引导下容易进镜成功。 可能导致视野模糊的原因很多，如：进镜方向不正确、输尿管黏膜出血、输尿管镜尖端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、视野阻挡或窥镜质量差等。这些因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难。 1. 进镜方向不正确、输尿管镜紧贴输尿管壁：旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直、充盈而利于进入。 2. 输尿管粘膜出血或冲水不好：增加冲水速度或输尿管内放入输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野。 3. 输尿管扭曲：通过旋转或前后移动镜体、调整方向而通过扭曲的输尿管，如无效，可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝，在其引导下进镜，或将患者改为头低臀高位，使肾脏向横膈伸展移位，从而使扭曲的输尿管伸直。 4. 大血块或小结石阻挡视野：用异物钳取出。 5. 窥镜质量差：及时更换镜体。 手术顺利结束，退镜也要当心，必须在直视下退镜。忌过快、盲目、暴力退镜，避免黏膜剥脱。 1. 「退」：以退为进，视野不清就退，切忌盲目进镜，否则极易造成输尿管穿孔； 2. 「等」：等输尿管蠕动波，蠕动波到，管径变大，阻力减小，可以进镜。抱镜时，不能生拉硬扯，小幅度进退镜子，等蠕动波过了，输尿管痉挛减轻，一般都能顺利进退； 3. 「挤」：输尿管管壁贴镜子的时候视野会消失，让助手挤下水，冲开输尿管壁再退，借助水流的冲击力会事半功倍； 4. 「跟」：跟着导丝走，管腔始终要在视野中央，虚握镜子，不能使用暴力，以不穿孔、不撕脱为底线，一般都能成功。 |
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