《急诊医师值班日志》239（三顾“茅庐”，让本是弯的路走直了）

三顾“茅庐”，让本是弯的路走直了

【为了加强急危重病的规范化治疗，近年来我国相继建立了各种急救中心，例胸痛中心、卒中中心、危重产妇中心等等，旨在加速推进中国对急危重病的救治系统化建设，提高救治能力，减少死亡率和致残率，取得非常良好的效果。在规范化、程序化的过程中，同时带来了一些问题，例造成思维简单化，需要深入思考与改进。】

在我低着脑袋忙着处理一位病情很重的慢阻肺急性加重（AECOPD）的患者时候，护士小妹妹推开诊室的门，喊道“胸痛3小时，绿卡已开，心梗”，言简意赅，心领神会。

我起身对我的规陪姑娘（规范化培训医师）喊道：“刚才我接诊的慢阻肺急性加重（AECOPD）的患者，先给他开血常规、血气分析、胸部CT和心电图检查，我去抢救室，录完医嘱后赶紧拉心电图机子过来。”

我小跑进入抢救室，患者已经平躺在床上了，护士妹妹们已经按照胸痛流程，迅速做好了前期工作，接上监护仪，吸氧气，静脉通道准备妥当，推着留置针等我的医嘱。

“抽血吗”?

“等我10秒，我先看一眼他做过哪些检查”。

与120 医生沟通后，了解到患者外院做了心电图（ST改变），考虑“急性心梗”，已嚼服了“300mg 拜阿司匹林、150mg 替格瑞洛加阿托伐他汀类药物”。当即要求做全套相关急诊化验（心梗绿色通道要求的检查），复查心电图，在抽血过程还有一个小插曲，小妹妹嘀咕了一声，血怎么这么难抽啊，难道是没胆囊的关系（因为患者之前有胆囊手术史）……，医嘱说完，血已送进化验室。

非常谢谢这个胸痛流程，一切都是那么简明有效，不用多说一句话，确认过眼神，就是对的，默契配合，5分中内就能完成接诊处理。

在等待血检结果的20分钟里，开始追问病史。这位男性患者才50岁，2小时前突然出现心窝部疼痛（剑突下），疼痛剧烈，休息及体位改变后不能缓解，患者有一种频死感，赶紧到当地医院就诊，当时心电图提示“ST段抬高，考虑急性心肌梗死”，按照流程，为了尽快争取早点到上级医院做介入手术，先给了抗血小板药物治疗，迅速转来我院。

到抢救室后，患者非常痛苦，大汗，半卧位在床，不敢动弹，体温37 ℃，脉搏80次/分，血压 180/90mmhg，呼吸14次/分，心脏和肺部听诊倒没有发现有什么异常，但心窝部及右上腹压痛明显，无反跳痛，感到有点异样，脑海里一闪，难道又是胆道问题？但没有去进一步细想，因为毕竟急性心肌梗塞更可怕，必须先除外，四肢等其它部位没有发现异常，也无浮肿，既往有高血压病8年，血压控制情况不详。有吸烟，饮酒不良嗜好。有胆囊结石病史，不久前胆囊已切除。

考虑到患者胸痛明显，马上给了硝酸甘油10mg扩张冠状动脉治疗，同时控制血压，减轻心脏后负荷。按规范马上CALL了心脏科专家会诊，严格按照胸痛流程，有条不紊迅速推进。

心脏科专家到了后，看到相关检查结果还没有出来，就建议等待相关检查结果，最好做个腹部CT，排除胆道梗阻等急诊情况，待DSA室腾空后（当时其他患者在手术），尽快送DSA室做冠状动脉造影。

在接下来的15分钟，我又回到原先的诊室，继续与那个慢性支气管炎患者沟通，患者已经多次住过院，我们叫老病人，他熟门熟路，这个要做，这个不做，非要住呼吸科。求爷爷、告奶奶的跟他说，“等检查做完，再安排开住院卡”。好不容易打发大爷走，护士小妹又来叫了，“医生，胸痛患者检查CT回来了，还是胸痛，你再过来看看”。

又把还没坐下去的屁股提起来，此时，部分血液检查果也出来了，aTni正常，心电图ST-T改变，没有急性心肌梗塞的表现，血常规，生化也正常。急诊的相关检查居然都不支持急性心肌梗塞，难道还是胆道问题？之前患者胆囊问题一直困扰着他，不久前动了手术切除了胆囊才终于消停了一段时间，马上赶紧查看了刚扫描完的腹部CT图像，没有看见胆道有阳性结石影等，但少许心包积液。

这时突然有种断路的感觉，没有了头绪。

如果你是一个专业人员，不要急于看下面文章，细看一下这二张CT图，有什么发现吗？

一时找不到合理的解释，只得硬着头皮，跑过去跟患者家属解释：“目前大问题没有发现，也不知道什么原因，心包有点积液，我建议再去做个心脏超声波检查”。家属用急切的眼神扫视了我一眼，似乎在说，“没问题？你确定？刚才其他医院说我们是心肌梗死，都告病危了！”其实我心虚的要死，看着躺在床上的患者，胸痛一点都没有缓解，我却找不到病根…，只能按照前期思路看看，寄希望于心超能发现蛛丝马迹。然后病人第二次离开抢救室…。

患者送去做心脏超声检查的时候，我又默默的打开病历，看看能不能发现线索。头痛啊！怎么跟他们解释？心脏超声检查不一定有什么异常，这缓兵之计不顶用。正在这时，化验结果又出来一部分，“D-二聚体15000”，似乎又有点眉目，有了继续缓兵之计的理由，再去做检查。

“左室壁增厚，心包积液，右室前壁7mm，右室侧壁10 mm，心尖部9mm，EF 64%。(急诊心超，仅供参考)”。面对报告，被骂的是我，患者责问我，“我去参考什么啊，花了几千人民币，来了个仅供参考”。我惴惴不安地又跑去患者床头，理直气壮又小心翼翼地与家属谈话（怕说错话，因为查不出病因，又要拉去检查）。患者家人看见我过去了，觉察到事态可能有点严重，其他患者都来不及去看，他的床头就光顾3次了，真要请诸葛亮“出师表”了。

“我建议患者做个增强的血管CT，因为D-二聚体很高（ 15000，正常500以下），要能排除夹层动脉瘤，我们就安排患者到心脏科住院”。这个是我最后的杀手锏了，如果家人拒绝，我也没法子了，让心内科去扫尾吧，当然，这是最坏打算。好在，家属还算是比较配合，当患者第三次离开抢救室的时候，我也在反思，我这么折腾，护士，护工，家属，陪护的医生（A级转运患者需要本院的医生陪同），真是为难他们了！

我向内科二线汇报了检查结果，也恳求他能再一次来陪同患者去做个CT血管造影，还说了一句好像很关心似地的话，如果没事，你可以放心睡觉。二线值班医师今天特配合（估计叫的早，还没起床气，或许我的人品还不错），说了一个字“准”！

正是因为前后三次一大群人浩浩荡荡的陪同，先后做了腹部CT、心脏超声和CT血管造影，真是因为不断的折腾，不断寻找原因，最后终于修成正果，找到胸痛的真凶——夹层动脉瘤；这是一个危险的疾病，如果遗漏了诊断，如果稍稍拖延一点点时间，那就没有如果，结局只有一个：死亡！想想真是可怕，也差点害惨心内的兄弟!

面对患者及家人当时的质疑，诊断明确后内心平静了许多，但心情又如此复杂，该不该庆幸还是得为患者祈祷。

患者最后在全麻开胸手术中见大量血性心包积液，主动脉夹层动脉瘤累及主动脉瓣环，夹层内可见大量新鲜血栓，予升主动脉置换、主动脉弓血管去分支化+主动脉腔内隔绝术，术后恢复良好。活着真好！

反思这个病例经验教训，突然起病，剧烈胸痛，D-二聚体增高，硝酸甘油扩冠疼痛不能缓解，应该要联想到主动脉夹层可能，但一直因为外院诊断“心梗”误导，一直按着急性心肌梗塞流程来处理，而不是胸痛待查，先入为主的思维差点误了大事，当急性心肌梗塞相关检查不支持，一时觉得路不知怎样走下去，因为有胆道疾病史，又走入了弯道，这些在以后的执业生涯中，希望引以为鉴。

在这一例病例诊治过程中，我要感谢患者的家属，因为他们的配合，免去一场灾难。反之，如果家属不理解我的三番四次去做检查，推三阻四，其实我也很可能不会再坚持了。对医生不信任，其实最后受伤的还是患者自己。

作为我自己，初入急诊的菜鸟，既希望CT血管造影是阴性，也希望CT血管造影是阳性，阴性的是针对患者，阳性的是针对自己判断。

事后，自己又把CT片子带去影像科，叫影像科同事帮忙，能不能从腹部CT中看出心包积液的性质，同事们告诉我，心包积液密度较高，怀疑血性。影像科的学习迫在眉睫，任重道远，多学点技术总没错。

（素材由赖艳丽提供，宗建平改编）

【评注】

这是一个很好的病例，开始因为外院考虑急性心肌梗塞，由于投射效应的作用，完全按照流程执行是没有问题，好在发现疑问，先后三次到影像科进行检查，终于发现问题所在。

在我院住院总医师学习讨论过程时，大家认识到腹部CT发现少量心包积液时，是很难会引起注意，尤其是心包积液的密度，如细心一点或平时注意一点，可能会发现这患者心包积液的密度较一般的水性积液密度要高，或超声医师能注意这一点，诊断会变得比较容易，我在多篇《急诊医师值班日志》专门谈过这个问题，不管是心包、胸腔或腹腔也好，影像学检查报告发现有液体，但必需要尽快搞清积液的性质，尤其是血还是一般的水性液体，这点非常重要。第二点，在各中心走流程中，容易受到投射效应影响，一定要高度重度，不要一根死脑筋走到底，不要执迷不悟，不要在流程该拐弯的时候还是按直的走，结果反而把路走得更弯了。