核医学科(室)组建及其规章制度

核医学科(室)组建及其规章制度

核医学是一门研究核技术在医学上应用及其理论的学科。其主要任务是应用核素诊断、治疗和研究疾病，其性质是临床科室。按照卫生部医院等级验收标准，二级和三级医院应设立核医学科(室)。

第一节 组建核医学科(室)的基本要素

一、核医学科(室)的特点

1(核医学技术是临床诊断、治疗和研究疾病的重要手段。核医学科(室)的业务工作不仅为临床各科提供诊疗服务，而且还承担相应的科研与教学任务。建立核医学科(室)是医院现代化建设的基本条件之一。

2(核医学是一门综合性的边缘学科，涉及医学、生物学、核物理学、放射化学、药学、电子工程学、计算机等学科。因此，核医学科(室)是一个多专业、多层次的综合技术结构体。科室工作人员除医护人员外，应根据需要配备其他有关专业人员。由于核医学技术发展迅速，应重视专业人员业务技术的培养和提高。

3(核医学工作大多采用开放型放射性核素，操作者及周围人员可能受到电离辐射的外照射，还可因操作不慎造成内照射以及污染环境。因此，必须按照国家放射防护规定，对工作场所的设计、剂量监督、放射性废物的处理、放射性污染的清除、放射性工作安全操作、工作人员的个人防护和保健等各个方面应采取有效措施，以保障工作人员和周围人群的安全以及保护环境。

4(开展核医学科(室)业务工作必须配有仪器设备和放射性药物(放射性核素、放射性标记物、放射性试剂盒)等基本条件，并有计划地更新设备，扩大放射性药品种类，以适应新技术的发展。

5(核医学专业涉及面广，诊疗内容繁多，与临床诊疗和科研工作关系密切，应加强科室间的联系与协作，充分发挥核医学技术的特长和作用。

二、组织建制

1(原则和要求 核医学科(室)的建设原则上应根据医院的等级规模，考虑到科室的专业特性、承担的工作任务、发展趋势和各地具体情况等诸因素来确定。要求有利于放射、超声、核医学有机结合，使之成为完整的医学影像学科;有利于科室科学管理，有利于提高诊疗质量和工作效率。

2(科室设置 根据我国核医学的现状及发展趋势，省、市、县各级综合性医院核医学科(室)设置模式建议见表1-1、1-2和1-3。

3(编制和人员结构 核医学专业涉及面广，技术更新快，人员的专业技术培训和提高任务重;核医学科(室)的医技人员除工龄假外，尚有法定放射保健休假;核医学检查大多需动态和定量分析，检查较费时。因此，核医学科(室)的人员编制应考虑上述因素。

各级医院核医学科(室)的编制在国家尚未明确规定之前可暂按100张床位配备1.5人定编(医药院校附属医院教学人员编制另定)。各级医院可根据核医学科(室)的设备条件，承担诊疗、教学、科研任务，开展的项目和工作量等实际情况适当增减人员编制，开设有治疗病房的科室或PET中心的人员编制也应相应增加。

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表1-1 省级以上医院核医学科的设置

组别 主要工作内容

脏器显像室(PET可设独立室) SPECT、PET显像等

功能测定室 甲状腺功能测定、肾功能测定、其他功能测定 体外分析室 放射免疫分析、其他相关的非放射体外分析 核素治疗病区(室) 放射性核素内照射治疗、介入治疗、敷贴治疗等 高活性室 发生器淋洗、放射性药物制备、分装等 回旋加速器室 正电子药物生产、制备与研究 核医学研究室 核医学有关实验研究、研究生培养 工程技术室(按各医院实际情况定编) 仪器检修、计算机图像处理、计算机软件开发

表1-2 市级医院核医学科的设置

组别 主要工作内容

脏器显像室 单光子发射型计算机断层显像

功能测定室 甲状腺功能测定、肾功能测定、其他功能测定

体外分析室 放射免疫分析、其他体外分析

核素治疗病室 放射性核素内照射治疗、敷贴治疗

高活性室 发生器淋洗、放射性药物制备、分装等

表1-3 县级医院核医学科的设置

组别 主要工作内容

脏器显像室 单光子发射型计算机断层显像或γ照相

功能测定室 甲状腺功能测定、肾功能测定、其他功能测定

体外分析室 放射免疫分析或其它体外分析

核素治疗室 根据实际条件开展核素治疗工作

高活性室 发生器淋洗、放射性药物制备、分装等

科室人员组成有医、护、技和工勤人员。省级医院、医学院校附属医院和规模较大的市级医院的核医学科除医护技人员外，尚应配有放射药物专业和核仪器工程技术人员l,2名。有PET和回旋加速器的单位还应配备化学合成的专业人员。

各级医院核医学科〈室〉实行科室主任负责制。县级医院由主治医师以上人员担任科(室)主任;市级和省级医院由副主任医师或副教授以上人员担任科主任。科内各专业室(组)由相应专业的中级以上职称的人员担任室(组)长。

三、仪器设备

仪器设备是开展核医学工作的必要条件。鉴于核医学技术发展迅速，设备更新快，少数设备经费投资较大，各级医院在装备时应遵循下述原则:

(1)根据医院分级管理要求及目前实际情况，有计划有步骤地添置或更新大型设备。

(2)国产设备如能满足技术要求，应立足于国产设备。

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(3)为了充分发挥仪器的效用，加强放射卫生防护，凡设立有核医学科(室)的医院或研究机构，核仪器设备应集中于核医学科(室)管理，并由具有上岗资格的专业人员使用，避免各科分散装备，且易造成设备浪费和放射性污染。

(4)贵重设备的购置(如SPECT、PET等)应根据国家有关规定采取公开招标方式引进。

各级医院可根据各自核医学科(室)所承担的工作任务、开展的项目及工作量等实际情况，配备相应的仪器设备。

四、建筑要求

临床核医学是开放型放射性工作，存在内、外照射和环境污染等放射防护问题。因此，核医学科(室)的建筑设计除满足使用和管理需要外，还应符合放射性防护要求。科室的建筑面积应根据科室开展的业务范围、工作量并兼顾近期需要和远期发展，县级医院不小于

222200m，地市级医院不小于500m，省级医院不小于800m(开设病房者，根据床位数另定)。

2配备有PET和回旋加速器的科室，其建筑面积需在原标准基础上增加800,1000 m左右。建筑要求主要根据开放型放射性工作单位的类别和工作场所的级别而定。具体内容包括正确选址、用房的合理布局、内部设施及附属设施应符合放射防护要求等。临床核医学科(室)多属第3类开放型放射性工作单位，可以设在医院的一般建筑物内，但应集中在建筑物的一端或一层，与非放射性工作科室相对隔离，有单独的出入口，注意远离产科、营养室等部门。核医学治疗专用病房应与普通病房分开。核医学科的显像检查室最好与放射、超声等专业科室集中在同一建筑物内，以便相互联系和统一管理，组成完整的影像科室。

根据放射防护法规，新建、扩建、改建放射性工作场所，工程项目的选址和设计必须报经所在地区卫生、公安、环保部门同意后，报省卫生、公安、环保部门验收合格，领取许可证后，方可启用。

第二节 核医学科(室)的主要规章制度

一、工作制度

(1)实行科主任负责制。健全科室管理系统，加强思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学、科研和培干工作。

(2)根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。

(3)贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要，保证诊疗质量。

(4)健全会议制度。每周召开科室会一次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。建立定期业务学习制度。

(5)自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。

(6)根据工作需要和技术条件，可设核医学专科门诊和专家门诊，安排高级职称医师或有一定经验的医师担任门诊诊治工作。对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范。关心病员，态度和蔼、耐心。

(7)建立和执行医师接诊制度，其工作内容包括:掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他有关特殊检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量;及

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时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定病人可否离去或复查;，及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。

(8)根据工作需要，可设核素治疗病房。病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进入病房。患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。病历应完整，记载内容准确。住院医师对所管患者每日至少查房两次。出院时，应向患者详细交代有关事宜。

(9)加强质量管理，保证检查质量。检查结果如与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查。

(10)建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告书写项目应填写完整，叙述准确、客观、结论合理。

(11)加强与其他临床科室联系，不断开展新项目、新技术，及时总结工作经验。

(12)物品管理应指定专人负责，合理使用。

(13)建立差错事故登记制度。

二、仪器管理、操作、保养和维修制度

(1)科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。

(2)每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。贵重仪器应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。

(3)建立仪器技术档案(使用说明书、线路图、故障及维修记录)。

(4)仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽速修理。

(5)做好“五防”(防寒、防热、防潮、防尘和防火)工作。

(6)每日清洁仪器外壳，保持仪器清洁。

(7)每3个月清除机内积尘一次，做到定期保养。

(8)在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。

(9)SPECT室应保持恒温(温度范围可定在18,25?)，温度梯度不超过3?/h，相对湿度范围为20%,80%。

(10)检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。

(11)未经科室批准，仪器设备不得外借。

(12)有计划地做好仪器设备更新工作。

三、放射性同位素订购、领取、保管、使用制度

(l)国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。

(2)放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。

(3)使用时，将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。

99mll3m(4)Tc和In发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。

(5)标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如需要可随时检测。

(6)放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。

(7)放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。

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(8)放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。

四、查对制度

(1)接受检查申请单时，做到三查(查申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查目的是否清楚、查是否已交费)。

(2)收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。

(3)放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。

(4)标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。

(5)查对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。

(6)放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。

五、资料管理制度

(1)检查申请单项目应填写齐全。检查结束后，申请单应保留存档。

(2)患者应用药物种类、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应记录详细。

(3)各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。

(4)X线片、软盘及磁带按规定地点存放。借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。

(5)供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。

(6)加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿注明。

(7)建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。

六、安全管理制度

(1)工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告，并作应急处理。

(2)科室设有病房者，在大剂量放射性核素治疗的患者住院治疗期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。

(3)工作人员下班前必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。全科(室)人员应熟知总电源开关位置，灭火机置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火机的使用方法。

(4)非工作需要，在科室内不得使用电炉。

(5)室内无人时，工作人员应随手关门，高活性区(室)闲人不得入内。

(6)放射性核素及放射免疫试剂盒应有专人负责妥善保管，不得遗失。

(7)未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。

(8)提高警惕，发现非本科(室)就诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。

(9)专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。

七、消毒隔离制度

(1)严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣、帽。

(2)器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。

(3)传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严密消毒。

(4)通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。

(5)接受放射性核素治疗或检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。