|
2018-09-29 23:29:15 癃闭 一、概述 1．癃闭的定义癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为症的一种疾患。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。 2．癃闭的源流癃闭之名，首见于(内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因／病机、病位都作了较为详细的论述。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。张景岳把癃闭的原因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠膀胱者；有因热居肝肾者；有因真阳下竭，元海无根，气虚不化者；有因肝强气逆，移碍膀胱者。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝强气逆，癃闭不通者，可破气行气；元海无根，气虚不化者，补之可也。 3．古代医家有关癃闭的治疗方法孙思邈在《千金要方》中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通，为提壶揭盖法。 4．主要相关西医疾病的诊断前列腺增生症：凡50岁以上男性，进行性排尿困难，排尿后直肠指诊可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧，有弹性，中间沟消失或隆起，尿流率检查，超声检查可协助诊断。 二、病因病机 1．癌闭的病因(1)外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪，上犯膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅滞，肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而成癃闭。(2)饮食不洁久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。(3)情志同伤惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。(4)痰浊内停瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排除，即成癃闭。(5)体虚久病年老久病或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀胱气化无权，而溺不得生；或因久病、热病耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以生，乃致水府枯竭而无尿。 2．癃闭的主要病机及转化其基本病理变化为膀胱气化功能失调，病位主要在膀胱与肾。但人体小便的通畅，有赖于二焦气化的正常，而三焦气化主要依赖肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调，故肺、脾、肾功能失调都可导致癃闭。 癃闭的病理性质有虚实之分，膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。但各种原因常互相关联，或彼此兼夹，如肝郁气滞可以化火伤阴，若湿热久恋又易灼伤肾阴；肺热壅盛，则水液无以下注膀胱，若脾肾虚衰日久，气虚无力运化，而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。 3．癃闭的转归与预后癃闭的转归与预后取决于疾病的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志。可能获得痊愈。若病情较重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃；则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。 三、诊断和类证鉴别 1．癌闭的诊断要点(1)起病急骤或逐渐加重，主证为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。(2)触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿，头晕，喘促等肾元衰微证候。(3)多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。 2．癃闭与淋证鉴别淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征，其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但尿频而疼痛，且每天排出小便的总量多为正常。癃闭则无刺痛，每天排出的小便总量少于正常，甚则无尿排出。 3．癃闭与水肿鉴别癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。 4。癃闭与关格鉴别二者都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病症，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水潴膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转化为关格。故癃闭病情轻于关格。 四、辨证论治 1．癃闭的辨证要点癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解疾病之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急症；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。 2．癃闭的治疗原则癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着重于通，但通之之法，又有虚实不同。实证宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化得行，则小便自通。 3．癃闭的分证论治 (1)膀胱湿热[症]小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。[法]清热利湿，通利小便。[方]八正散加减。常用药：车前子、黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻等。 (2)肺热壅盛[症]小便点滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。[法]清肺热，利水道。[方]清肺饮加减。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓等。 (3)肝郁气滞[症]情志抑郁，或多烦善怒，小便不通或通而不畅，胁腹胀满，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。[法]疏调气机，通利水道。[方]沉香散加减。常用药：沉香、柴胡、青皮、当归、郁金、石韦、茯苓等。 (4)浊瘀阻塞[症]小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。[法]行瘀散结，通利水道。[方]代抵当丸。常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、郁金、肉桂等。 (5)脾气不升[症]小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短而语声低细，舌质淡，苔薄，脉细弱。[法]升清降浊，化气利水。[方]补中益气汤合春泽汤加减。常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、车前子、茯苓、泽泻等。 (6)肾阳衰惫[症]小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而尺弱。[法]温阳益气，补肾利尿。[方]济生肾气丸为主方。常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等。 4．常见证候治疗的加减变化 (1)膀胱湿热：若见舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；，若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌尖红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色秽滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等以降浊和胃，清热利湿。 (2)肺热壅盛：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者加大黄、杏仁通腑泻热；心烦、舌尖红者加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者可合八正散上下合治。 (3)肝郁气滞：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强疏肝理气的作用；若气郁化火而见舌红苔薄黄，可加山栀、丹皮清肝泻火。 5．癌闭急症的处理方法癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀、喘促、心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用取嚏或探吐、导尿、针灸、少腹及会阴部热敷、中药敷脐等法，急通小便。对膀胱无尿之危证，可用中药高位保留灌肠。· 五、调护 1．癃闭的饮食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。 2．癌闭的生活调摄(1)注意精神调养，排除杂念，不接触黄色书刊，影象，不贪恋女色。（2）避免过度脑力劳动，做到劳逸结合，丰富文体活动，适当参加体力劳动，锻炼身体，增强抵抗力，起居生活有规律。(3)注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚，过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。(4)老年人减少使用抗胆碱类药物，如阿托品、颠茄等。(5)消除外邪入侵和湿热内生的有关因素。 3．留置导尿病人的护理应注意尿道口的清洁，每天用温水清洗外阴部，并用生理盐水进行膀胱冲洗。避免感染。鼓励患者多饮水，保证每日尿量在2500nd以上。 |
|
|
