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社会化的长期护理缺如，致使老年人缺乏应有的照护，这是医养结合实践中的痛点。主要原因是，长期护理服务缺少资金支持;现有医保制度安排不利于提供长期护理服务。应建立长期护理保险基金制度，奠定医养结合式长期护理的物质基础，用以安放我们的老年。 2014 年，中国已经有超过 2 亿 60 岁以上的人口，其中 13755 万人为 65 岁以上 。随着年龄的增长，人体的机能逐渐衰退，疾病常与老人相伴。老年人是我国目前医疗负荷最大、消耗最多的一个群体 。据调查，高龄老年人两周患病率高，两周就诊率为 60. 7%，平均卧床天数较长，两周医疗花费较大。公共卫生学的研究表明，我国居民的疾病谱已由以传染性疾病为主，变为以病程长、难以痊愈的慢性非传染病为主。2015 年 6 月 30 日，国家卫计委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》中指出:重点慢性病高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癌症的患病率呈上升趋势;2012 年全国居民慢性病死亡率为 533/10万，占总死亡人数的 86. 6%;心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的 79. 4%。慢性病多伴有并发症、合并症，反复发作。控制慢性病发展的主要手段是长期的医疗与生活护理照护。老年人大多患有慢性疾病，他们需要长期的护理服务，但这种需求未能得到满足。家庭不能满足老人的长期护理需求。不少家庭的年轻人经常不在老人身边，家庭处于空巢化的状态，老两口守望相助的老老照护现象突出。调研显示，83. 7%的空巢老人居家养老，其中，36. 3%希望现在或未来与子女同住养老。机构养老和医院养老无法满足老人的长期护理需求。老年人一旦有较严重的疾病，生命就几近处于“挣扎”的状态了。我们在调研中问及老人们是否想去养老院养老时候，93. 3%的老人回答不去，理由主要有两个，钱不够和养老院医养分离;再问他们是否愿意去医院养老的时候，95. 7%的老人回答，想去，但没钱，医院“惹不起”。老人们关于医养结合的结论是:“凑合着过吧”。换句话说，绝大部分人的老年，处安放。社会化长期护理的缺如，致使老年人缺乏应有的照护，这是医养结合实践中的痛点。主要原因是，因缺乏资金支持而使长期护理照护缺少利益驱动;医保现有制度安排不利于提供长期护理服务。 其一，老人未富先老，缺乏外部资金支持，无力支付长期护理费用，照护难以实现。长期以来，我国实行的是低工资广覆盖的劳资分配模式，再加上不完善的养老保障体系，当劳动者步入老龄时，个人的养老能力可想而知。调研发现，只有极少数“有闲有钱”的家庭能够做好长期护理，照顾好自己的老人，但对于绝大多数家庭来说是做不到(做不好)的。其二，与医疗机构相比，养老机构总体利润微薄，收入寡淡，人员待遇远低于医务人员;没有多少医务人员愿意到养老机构去，医养结合服务即为空谈。另外，医疗机构和养老机构分属卫生系统和民政系统，两者缺乏有效沟通，医与养难以对接，因而老人们就不易得到医养结合式的长期护理服务。现行的医保制度只报销医疗费用，不报销养老护理费用;医保对定点医院实施总额预算管理，限定着报销的金额。这种制度安排，迫使老年人不停地出院转院。也就是说，医保基金只能解决医养结合实践中的短暂护理问题，不能满足患有慢性病的老人们所需要的医养结合式的长期护理需求。有了较为雄厚的物质基础，老年人的医和养才能密切地结合起来。建立起独立于医疗保险基金之外的、统筹互济的长期护理保险基金，是发展医养结合的必由之路，是老年人保持最起码尊严的制度保障。唯有如此，才能够使老人们的长期照护真正落到实处。从这个意义上讲，建立长期护理保险基金是公共(社会)之孝。 20 世纪 70 年代产生于美国的长期护理保险(long-term care insurance，简称 LT-CI)是对长期护理服务进行补偿的保险。美国健康保险学会把 LTCI 定义为“为消费者设计的，对其在接受长期护理服务时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”的保险。国外长期护理保险属于商业性的健康保险，它在老年险中的比例已占到了 50% 。虽说在国外，长期护理保险是商业性的，主要由个人购买，但我国人均收入偏低，应由政府建立长期护理保险基金，并把它纳入到社保福利体系中，与医保基金形成衔接与互助，从而使这两只基金成为医养结合养老模式中的两大物质支柱。而个人可以自愿购买长期护理的商业保险作为补充。建立长期护理保险基金，需要政府“有形之手”的支持与规划;成立由人社、卫生、民政等部门组成的长期护理保险基金管理委员会，统筹基金的筹资与支付;费用由政府、社会、个人一起承担。长期护理保险基金大体有 5 种来源。➤仿效医保基金的经验，长期护理保险基金从劳动者年轻时候开始累积。公共卫生学的统计表明，45 岁以上人群慢性病发病率明显增高，所以筹集老年人的长期护理保险基金至少应从这个年龄段开始。➤对于已迈入老龄的老人来说，一方面可以由自己购买长期护理保险，另一方面可以由子女帮助购买。在子女给老人买长期护理保险时，政府可以制度化地给子女退个人所得税(若子女经营企业，政府可以返退企业的部分税费);退税(费)的方式既具有较高的稳定性，又能够体现子女的孝道，利于家庭和谐。➤转换老人的扶助与救济为长期护理保险基金。2012 年 12 月修订颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》规定:对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴。在此，政府可以把“补人头”的费用转变为长期护理保险基金。➤考虑到目前人均并不太富裕的社会经济状况，为不加重个人负担，可以从医疗保险个人账户中划出部分资金购买长期护理保险，建立老年护理服务的统筹互济制度，这有利于合理发挥个人账户的作用 。➤义工(志愿者)“银行”。在医养结合的实践中，需要大批的义工来替代护工的作用。年轻人可以在空闲之余，到医养结合机构做义务劳动;由专门的义工“银行”记录下他们的劳动时间;待他们年迈时，换取同等或略多的被服务时间；形成激赏机制。把义工劳动的数量和质量通报他们所在的工作单位，为其个人发展提供参考，以有效地激励更多的年轻人加入到义工队伍中来。义工“银行”可以节约长期护理保险基金的支出，所以实际上这也是一种长期护理保险基金的“筹资”方式。 长期护理保险基金的支付对象是长期护理服务的提供者。提供者的基本标准最低应达到国家卫计委 2014 年 10 月出台的《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》中提出的具体要求。公办、私营的养老院内置医疗护理，医院加入养老元素，或转型为康复护理院后，均可以成为长期护理保险基金的支付对象。而且，为保障与提升长期护理基金支付的质量，提供者要以各自的服务质量和数量来竞争养老市场，获得相应的基金份额。养老机构应为鳏寡孤独的、严重失能的、没有能 力 提 供 照 顾 的 家 庭 提 供 支持 。但这只能为一少部分有“财力”的、愿意去机构养老的老年人提供服务，所以目前不应成为长期护理基金支付的主流。而大多数老年人不愿意离家养老，但又希望得到医养结合式的服务，还希望费用相对低廉，于是居家养老(或社区照料)就成了大多数老人的选择。因此，长期护理服务的提供者要顺应老年人的心愿，通过提供“上门服务”的方式，获得保险基金。同时，老人可以自由选择服务提供者，护理基金随着老人的选择而变更支付对象。长期护理保险基金定位于替代医疗保险的部分功能，并为老年人的生活护理提供物质基础，因而，它支付的基本内容就应包括医和养两个方面。我们在调研中注意到，医养结合在实践中往往难以区分得很清楚。比如，对术后康复期的、行动不便的、长期卧床等老年人的护理中，医养根本就是一体的。护理人员为病患端来饭食的同时，给老人说说宽心话，并把药给老人服下的服务，如何计算医养的各自比例而分别付费? 所以长期护理保险基金的支付方式适合“打包付费”。 也就是说，要对老年人的康复、慢性病、精神慰藉等视为服务包来付费，以体现长期护理保险基金的“综合照料”功能。付费给服务包的具体支付方式可以参照医保基金的按人头付费和按病种付费的经验来做。
长期护理保险基金与医疗保险基金就可以形成相互衔接与相互帮助的医养结合制度，为安放我们的老年奠定物质基础，从而体现公共之孝。
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