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叮铃铃…… ——“喂，华山北院神经内科吗？我是总院神经内科急诊，急诊有一个脑梗病人想来北院住院。” ——“好的，病情严重吗，是否需要监护设备？” ——“还好吧，梗死体积不是太大。” ——“好吧，下午可以来住院。” 复旦大学附属华山医院北院是上海市政府'5+3+1'医疗服务工程重点项目，是一家集医、教、研于一体的三级甲等综合性医院，坐落于宝山顾村地区，占地176亩，目前开放住院床位600张，设有内、外、妇、儿等临床与医技科室共37个。医疗设施完善，拥有最新的MRI、CT、DSA等国际先进医疗设备。北院在医疗质量、学科发展、教学科研、人才队伍建设等方面均传承华山特色，学科骨干全部由华山派遣，医护人员均由华山定向培养储备，华山的神经外科、手外科、神经内科、皮肤科、感染科等9个国家教育部重点学科和16个卫生部临床重点专科均在北院开设门诊及病房。华山北院作为上海市公立医院改革试点单位，于2013年1月率先实施'医药分家'，做到药品零加成，并创新医院管理模式，对门诊、急诊、ICU实行一体化管理，使广大患者在家门口就能享受到优质便捷的医疗服务，是服务上海，辐射长三角的区域性医疗中心。地址：上海市宝山区镜泊湖路518号（1号门） 陆翔路108号（2号门）。 那年我在北院，以上是我的上级医生和急诊医生的对话，大家也都听到了，一个不太严重的梗死病人要来住院，上级医生说来就来吧，脑梗是神经内科常见病，处理应该不难。 很快到了下午，北院急诊科打电话上来，说总院转来一个很重的病人，要来我们科住院的，请我们下去协助诊治。“不会吧？不是说一个很轻的脑梗病人么？”“这个患者挺重的，人是昏迷的，体温测得将近有40℃！” 我顿时凌乱了，不是说轻病人吗？怎么老母鸡变鸭了？上级医生差遣我去急诊了解情况，我跑到急诊一看，只见几个家属围着一张救护车担架，上面躺着一名中年妇女，呼之不应，压眶不醒，右手不自主的摸索着自己的衣角。伸手一摸额头，烫的跟烘山芋似的（视频1）。 视频1. 这是患者入院后出现意识障碍时拍摄的，当时王教授在查房。此时患者和我在急诊看到的情况差不多，呼之不应，压眶不醒。 “她这样有多久啦？”我问道，家属倒是镇定，回答说有半个多月了。半个月的意识障碍和发热，这不是中枢神经系统感染吗？难道总院医生转错病人了？不过患者脖子倒是不硬。再看，这个病人鼻子里有氧气管，手臂上有输液管，下身有导尿管，但是，唯独没有鼻饲管，“她老这么睡着，那吃饭你们怎么弄的？”我又问道，“不，她能醒”，家属说道：“大约再过个把小时她就能醒过来了，醒来以后能吃饭，而且还特别能吃，不叫停还不肯停的。”（视频2） 视频2 王教授查完这个房间后，患者旋即就醒了，不过依然是对我们爱理不理的。 哦？还有这种事情？不过我仍怀疑总院别转错病人了，可体检确实发现患者右侧巴氏征阳性，所以，神经科逃不了干系。“外面片子拍过吗？”“有，磁共振都在这里”，片子一看，我顿时蔫了（图1）。 图1. 患者在外院做的MRI弥散加权相，在左侧丘脑前端出现高信号，提示是急性脑梗塞，这个部位的供血动脉为丘脑结节动脉。 这确实是脑梗，请示上级后我就将“烫手山芋”收住院了。回病房途中我寻思这究竟是怎么回事？ 卒中病人的发热问题 脑卒中的病人会不会发热？不知道大家观察到的现象怎么样，给我感觉轻的脑梗一般不发热，发热通常见于严重的特别是伴有意识障碍的脑梗，比如大面积梗塞或者后循环梗塞，发热的原因通常是继发感染。既往文献发现卒中患者中有22.1-37.6%的个体在病程中会出现发热，缺血性卒中发热比例较出血性卒中发热比例低，约为13.2-31.6%。与发热相关的因素有卒中类型（缺血性或出血性）、老年、占位效应、脑疝、脑室出血和大面积梗塞。发热患者的Glasgow评分更低，通常存在有创性操作。发热绝大多数原因为感染，尿路感染和呼吸道感染是最常见的感染形式，但也有33.3-39.4%的卒中患者查找不到感染因素。还有一些感染性疾病和自身免疫性疾病既可发热也可脑梗，比如颅内结核性血管炎、亚急性心内膜炎，系统性红斑狼疮等，不过这些疾病的血象、血沉和CRP很少会完全正常；而如果是血管内淋巴瘤，患者病程只有17天，半个月的淋巴瘤就昏迷了？想想不太可能。Sung CY, Lee TH, Chu NS. Central hyperthermia in acute stroke. European neurology 2009; 62(2): 86-92.Georgilis K, Plomaritoglou A, Dafni U, Bassiakos Y, Vemmos K. Aetiology offever in patients with acute stroke. Journal of internal medicine 1999; 246(2):203-9. 患者大约在17天前开始发病的，最早出现的症状就是发热，体温最高达39.5℃，这对于脑梗是比较罕见的，同时患者有波动性意识障碍，清醒时神智淡漠，言语减少，声音低沉；发作性意识障碍时呼之不应，疼痛刺激无反应，每日7-8次，每次半小时到数小时，同时伴有右手摸索样动作，家属感觉发热和昏睡基本同步，怀疑是烧糊涂了。整个病程中患者无咳嗽、咳痰、腹痛和腹泻等，当地医院行肺CT和腹部B超均未见明显异常，做了3次血常规、2次血沉，1次腰穿也未见异常，头颅MRI提示左侧丘脑梗塞，尽管找不到感染证据，当地医院仍然尝试了抗感染治疗，用药包括美罗培南、左氧氟沙星和头孢噻肟等顶级抗生素，然而并无一丝一毫效果，于是转送至我院。既往史：20年前行输卵管结扎，此次发病后发现血压高达200/140mmHg，诊断糖尿病3年，未能很好控制。入院后血常规、血沉、C反应蛋白、腰穿等感染相关检查再次扑空，类风湿因子、抗O抗体、抗核抗体及抗中性粒细胞抗体也全部阴性，所以她并不存在脑梗以外的情况，那丘脑梗死能这样表现吗？ 丘脑有多个方面的供血动脉，但似乎不应该如此表现（图2） 图2. 丘脑的血供及临床表现，并没有发热这一说。 但是仔细研究了患者T2矢状位后，我们发现患者不仅丘脑，其实下丘脑也是受到影响的（图3），那发热会不会是下丘脑梗塞的症状呢？ 图3. 患者下丘脑也受到波及 从体温打开缺口 入院后我们观察了一段时间，发现患者发热有些特点的。 首先，她的体温是骤起骤降的，一日反复多次，发热前没有预备工作——寒战，发热结束后也没有收尾工作——大汗；其次，从体温记录单上看，患者的心率和发热没有正比关系（图4）；然后我们也试图用吲哚美辛控制体温，但基本无效；最后我们给患者测体温时发现患者双侧腋温相差有1℃，这些特征符合中枢性高热！ 图4. 入院后每4小时观察生命体征，患者的发热和心率并没有呈很明显的正比关系 中枢性高热 中枢性高热的定义为因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，其临床特点不再赘述。体温调节中枢主要位于下丘脑，视交叉后方的下丘脑较靠前侧的区域主要是促进散热，较靠后侧的区域主要是促进产热，这两个区域之间保持着交互抑制的关系，使体温维持相对恒定。下丘脑的血供极为丰富，大脑前后循环均有供血，因而很少发生梗塞，目前仅有下丘脑梗塞导致Horner综合征及低体温的病例，而没有中枢性高热的报道。Austin CP, et al. Horner's syndrome from hypothalamic infarction. Archives of neurology 1991; 48(3): 332-4. Stone WM, et al. Horner'ssyndrome due to hypothalamic infarction. Clinical, radiologic, and pathologiccorrelations. Archives of neurology1986; 43(2): 199-200. Branch EF, etal. Hypothermia in a case of hypothalamic infarction and sarcoidosis. Archives of neurology 1971; 25(3): 245-55. 没法从文献中得到答案，那怎么办？要不按照中枢性高热治治看？中枢性高热的主要治疗方法为物理降温，包括冰袋、冰帽、冰毯及酒精擦浴等，药物治疗有溴隐亭和巴氯芬，后者作用于GABA受体，而加巴喷丁是针对GABA受体的药物，药理作用类似于巴氯芬甚至更有针对性，但既往没有使用经验，于是我们就尝试加巴喷丁0.3 tid po，经过数天的观察，患者体温逐步下降（图5），发作性意识障碍频次也在降低。 图5. 患者使用加巴喷丁后体温逐渐下降 趁胜追击 患者体温下降了，伴随而来的是发作性意识障碍好转，朱教授提出这个病人应该进行脑电图检查，她有可能是间脑癫痫。 卒中后癫痫 卒中后的患者可以出现癫痫，各家报道的比例在2-4%之间，一般认为导致癫痫的梗塞类型为皮层梗塞，偶可由皮层下梗塞导致，而丘脑梗塞导致间脑癫痫没有报道。间脑癫痫在癫痫国际分类中并未单独分型，而将其列为单纯部分性发作的一种类型，间脑癫痫起源于丘脑及下丘脑，主要表现有意识障碍、不自主运动、植物神经症状等，其中以植物神经症状表现最为突出，包括体温改变、饮食障碍和睡眠障碍等，间脑癫痫理论上可由脑外伤、脑出血、脑肿瘤、缺氧及脑积水等造成，而最常见的原因为脑外伤。间脑癫痫的发病机制不明确，可能原因有间脑自主神经中枢功能紊乱或者间脑与大脑其他部位的联系受损。Berg AT. Seizures and Epilepsy after Ischemic Stroke. Epilepsycurrents / American Epilepsy Society 2003; 3(4): 129-30. 这个患者的高热、右手不自主活动及睡眠障碍具备突发突止、刻板重复的特点，因此有癫痫可能。于是我们给她做了脑电图，提示双侧大脑半球有大量慢波，尖波和尖慢波发放（图6）。 图6. 脑电图提示双侧大脑半球有大量慢波，尖波和尖慢波发放 在朱教授指导下，我们加用了左乙拉西坦0.5 bid po，效果如何？此后患者几乎再也没出现过38℃以上的发热，而意识障碍再也没有出现过。（图7） 图7. 患者入院后的体温曲线 2个月后患者来随访，她仍在服用加巴喷丁和左乙拉西坦，反应较前好转，行走稳，无发热，无发作性意识障碍，脑电图也较前好转（图8）。 图8. 2个月后患者脑电图节律较前增快 后记 有一次去某医院会诊，G主任让我看一个病人，她的情况和上述病人大同小异，丘脑梗死后好几个月出现发作性高热，发热时脑子还有点迷糊，我说上左乙拉西坦，我知道，G主任有点将信将疑，不过上药后有效果奇好，事后G主任十分诧异不解，问我是怎么想到间脑癫痫的，其实之前有这么一段故事，我一直没告诉他。 |
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