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一、辨证施治 咳喘为临床上最常见的肺系病症。屡见于现代医学所云急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等疾病发作之时，尤多见于小儿和年老体弱之人。其中哮喘多发自幼儿之时，迁延不愈反复不已。急性支气管炎多属外感，幼儿、老人常易并发肺炎。慢性支气管炎多属内伤，与《金匮》所言支饮相仿，为老年人的多发病、常见病。以上疾病若日久不愈，往往会导致支气管扩张、肺脓疡、肺气肿、肺心病等痼疾。 肺为娇脏，喜清肃；恶寒复恶热，外合皮毛，最易感受外邪侵袭。《内经》病机十九条曰：“诸气脓郁，皆属于肺”，膹为气上逆而喘，郁为闭塞。新起者多为外邪郁闭而致咳喘。暴喘在肺属实，宜宣通肺气，透邪外出。解表宜用辛，不宜太凉，最忌苦寒及凉血，恐遏其邪而入里；邪未入里，无里热决不轻用苦寒清泄，以免损伤脾胃。 风寒郁闭者，无汗而喘，必恶寒，脉浮紧，麻黄汤主之；有汗而喘，宜桂枝加厚朴杏子汤；感寒暴喘或咳嗽日久，余无他症，属寒咳者，可与三拗汤加减。 外寒内热者，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之；麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗、汗出不畅皆可用，年老体弱而有汗或汗多者，可佐以益气养阴之品。 外寒郁热与痰饮互结者，其证咳而上气，其人喘目如脱状，脉浮洪，越婢加半夏汤主之。生姜助麻黄开其肺闭；半夏降逆，蠲饮消痰；生石膏辛甘寒，清热透表，寒而不凝。若痰饮重，表闭郁热较轻，咳而胸满，脉浮，可予厚朴麻黄汤，其方为麻杏石甘汤去甘草用小麦，以厚朴除满下气，半夏、干姜、细辛化饮止咳，五味子收敛肺气。 水饮上逆，胸满喘嗽，面目浮肿者，可予葶苈大枣泻肺汤，泻水安肺；稠痰黏滞，咳逆上气，时时吐浊，但坐不得卧，宜皂荚丸清泄之。 胸满痰阻，咳嗽吐痰腥臭者，可予千金苇茎汤加桔梗、桑白皮、前胡疏泄之。 肺阴不足，火逆上气，咽喉不利，宜麦门冬汤，止逆下气。 以上介绍的为仲景方。时方：如苏陈九宝汤，治风寒伤肺喘咳，疗效较好；止嗽散用于感冒咳嗽，体虚受邪轻者用之多效；银翘散、桑菊饮通治风热轻感；秋阳过盛，肺阴受伤，干咳，舌红少津，可用清燥救肺汤酌情加减；风热伤肺，火邪刑金，气逆咳嗽，可用泻白散加象贝母、枇杷叶；儿童气管炎，若属食积咳嗽，保和丸加减用之最好。 病后脉虚汗出，舌无苔少津，宜养阴益肺，生脉散加减；病后脾胃虚弱，消化不好，调理脾胃，可用六君汤加减。 慢性久咳喘逆以内因为主。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，慢性咳喘与脾虚生痰有关，可予六君汤、苓桂术甘汤加减；肾气上逆而喘，上盛下虚，其证痰涎壅盛，胸膈痞塞，宜用苏子降气汤。方中沉香、肉桂统纳肾气；水气上逆，心下悸，头眩身抖动；振振欲擗地者，或咳喘、肢体浮肿者，真武汤加五味子、细辛、干姜；久喘在肾，属阴虚者，宜人参、胡桃、五味子和麦味地黄丸治之，左归丸、左归饮亦主之。若久患慢性支气管炎，外感体弱者，治宜扶正祛邪，用参苏饮之类；慢性支气管炎，若痰涎壅盛，可予三子养亲汤加减，导痰汤亦可选用。 总之，咳喘诊治必须分清病之暴久，痰之黄白，邪之轻重所属，有无兼夹，随证施治。 二、案举例 例1 范某，女，47岁，素患咳喘，两颧高突，面色萎黄，舌质淡红，此元虚肺弱之征，恶寒，咳嗽有痰，胸膺作痛，脉象弦滑，乃新感兼挟痰湿之象。治以小青龙汤散寒化饮。药用生麻黄1.2克，桂枝1.5克，白芍6克，炙甘草3克，五味子1.5克，干姜1.5克，制半夏9克，款冬花9克，苦杏仁9克。滚开水泡汁饮服。3剂。 二诊：药后咳嗽减，胸痛止，脉缓，舌淡红，仍有畏寒。前法加味再进，药用生麻黄1.2克，桂枝1.5克，白芍9克，炙甘草3克，干萋1.5克，五味子1.5克，制半夏9克，款冬花9克，苦杏仁9克，茯苓9克。滚开水泡汁饮服。5剂。 【按语】小青龙汤泡汁饮服，治本虚肺弱，外感风寒引动咳喘宿疾，是宁波近代名医范文虎先生经验，符合古人“轻可去实”的治疗法则。本法简便廉验，祛邪而不伤正，魏老曾以此法治疗多例，均有显效。 例2 郑某，男，33岁，宿恙复发，咳喘多痰，尿少足肿，腹满纳钝，食后尤甚，头晕，面色苍白，舌质淡红，脉沉迟，元阳不足，寒水内泛。治宜温通肾阳。药用瞿麦9克，淡附子3克，天花粉9克，茯苓24克，怀山药12克，车前子9克，怀牛膝9克，椒目3克，路路通15克，黑锡丹3克（吞）。3剂。 二诊：症如前，前方去黑锡丹、茯苓，加茯神木30克、灵磁石9克（先煎）。4剂。 三诊：小便增多，大便正常，纳谷有味，食量增加，脉缓，舌红润、苔薄。效不更方，再进4剂。 四诊：小便清长，每日1000毫升，头晕瘥，胃纳正常，脉迟，舌淡。治以真武汤合旋覆代赭汤温脾肾、化痰饮。药用淡附子6克，茯苓12克，白术9克，干姜3克，旋覆花9克（包），代赭石9克（先煎），党参6克，炙甘草3克，制半夏9克，陈皮6克。4剂。 五诊，气急已平；脉迟，舌淡、苔净，晨起咳吐白痰。再拟温化，药用茯苓12克，肉桂粉3克（吞），白术9克，炙甘草3克，五味子3克，干姜3克。5剂。 【按语】病有主证、兼证，治有先后缓急，本案尿少、身肿为主证，腹满、纳钝、头晕为兼证，加之旧病咳喘复发，审证求因，皆因元阳不足，水湿内停为患；证异本同，处方用药既可互相兼顾；又应区分主次，故先以自拟验方瞿附通阳汤为主，化气行水，佐以黑锡丹温肾纳气。后以苓桂术甘汤加五味子、干姜健脾培本，消痰饮、止咳逆。 例3 宋某，男，55岁。原有肺结核史，患哮喘病10多年。有肺气肿（胸部X光透视：肺纹理增多，肺气肿，肺门淋巴结钙化）。近半个月来，喘咳发作，以午后为重，畏寒鼻塞，口干，舌苔黄腻，脉象浮弦。证属肺虚夹痰火，外束风寒。治法：先治其标，拟用小青龙加石膏汤加减。药用炙麻黄5克，细辛3克，制半夏10克，干姜4克，五味子10克，桂枝l克，甘草6克，生石膏30克，北沙参10克，麦冬10克，苦杏仁10克。 二诊：服药后咳喘减轻，仍感畏风，口干咽燥，脉舌如前，原法加减。药用炙麻黄7克，细辛l克，制半夏10克，干姜5克，五味子12克，葶苈子12克（包），桂枝6克，生石膏30克，苦杏仁10克，炙兜铃7克，北沙参10克，生甘草10克，党参10克。药后，咳喘全平，改用扶正化痰善后。 【按语】本例之哮喘发作，因肺虚痰火、外感风寒所引起。先以攻邪为主，用小青龙加石膏汤加减。药后，咳喘平定，尤其第二方加重药量后，并增进化痰药物。收效更速。 例4 周某，男，35岁。患咳嗽有年，时作时止，近届秋凉，因起居不慎，外感风寒，咳嗽大发。曾去某医院检查，诊断为慢性支气管炎急性发作，服止咴剂l周，效不显，特转我院治疗。咳嗽有年，新感复发，难以速愈。症见气喘咳嗽，痰多而稠，难以咯出，心烦，口渴欲饮，苔薄白微黄，六脉浮数。病系外感咳嗽，初因凉风外袭，现已伏热内蒸，寒邪包火，壅阻肺经，故喘而咳嗽，虽外无大热，而里热甚炽。 治宜外散寒邪，内清郁热，表里双解。拟麻杏石甘汤加味药用炙麻黄6克，生石膏24克，杏仁9克，甘草3克，中茹3克，化橘红6克，川贝粉6克（分三次吞）。3剂。水煎，分3次服。服药3剂，喘咳大减。继以清肺豁痰之剂调理旬日而愈。 【按语】本案系寒包火咳嗽。用麻黄散肺邪，杏仁降肺气，石膏清肺热，甘草调和诸药；以里热甚于表寒，故石膏四倍于麻黄而用之，药简力专，所以效速，实为解表清里定喘之辛凉良剂。加竹茹、化橘红、川贝母，则清热化痰更为有力。麻杏石甘汤本非治咳之剂，但其药理甚合本案咳嗽病机，故加味用之而病得愈。 例5 刘某，男，58岁。喘咳复发已逾3月，加重10天，水肿l周。门诊以慢性支气管炎、肺气肿、肺心病收入住院。病员咳嗽约10余年，咳而喘约5年，常于冬春季节发作。近10天来咳嗽，咯白黄稠痰，量多，气喘。1周来，全身出现水肿，尿少。诊查：半卧位，呼吸气喘，喉间有痰声，唇舌暗红微紫，苔白微黄而厚腻，脉弦滑小数，下肢膝以下凹陷水肿。诊为肺气失宣，痰湿壅肺，继发水肿。以宣肺涤饮行水为法。方用越婢加半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药用炙麻黄9克，石膏30克，法半夏12克，甘草9克，生姜6克，大枣12克，葶苈子12壳（包），白术12克，杏仁9克，茯苓30克，陈皮10克，桑白皮9克。服药3剂，喘咳平，水肿全消。后用人参胡桃汤合香砂六君子汤调理半月，诸症悉退，精神饮食均可，出院。 【按语】本例证候，正如明代医家王纶所云“先喘而后胀者，主于肺”之属也，亦即《内经》“病始于上而盛于下者，先治其上”之意也。盖肺主气，主敷布津液，通调水道，肺受邪则肺气不宣，失肃降不能通调水道以下输膀胱，水道被阻，壅阻于肺，气逆不降，遂为喘咳；肺主下降之令，膀胱气化不利，水气内停，外溢皮肤，则生水肿矣。本例先喘后肿，宗“主于肺”、“治其上”之旨，故用宣肺涤饮行水之法。越婢者，治水肿之因肺气失宣当从肺治之方也。 例6 陈某，女，45岁。旬日来喘息心悸，面浮足肿，夜不能眠，舌色青黯尤苔，脉沉细。治宜固脱纳气。药用蛤蚧l对（去头足），黑锡丹6克（吞），炙甘草6克，党参9克，麦冬9克，五味子1.5克，枣仁9克，甜酒酿汁2盅（冲）。2剂。 二诊：气喘平，夜寐安，神色转佳，大便通调，左脉软，舌色红润。病已脱险，仍从肺肾并治。药用茯神12克，肉桂粉1.5克（吞），五味子1.5克，干姜1.5克，炙甘草6克，党参5克，麦冬9克，杞子9克，甜酒酿汁l盅（冲）。2剂。 三诊：微咳，脉软，舌淡红，光滑无苔。余证均瘥，胃纳亦增。再以温养心脾，化饮止咳为法。药用茯苓9克，肉桂粉1.5克（吞），五味子1.5克，干姜1.5克，炙甘草3克，党参9克，麦冬9克，杞子9克，款冬花9克。2剂。 【按语】本案初诊正气大虚，而有喘脱之危．故用生脉散、黑锡丹、蛤蚧等敛肺纳肾，定喘救脱，再加甜酒酿调气血，助药力，药后诸恙见瘥，继以温养心脾，化饮止咳为法，巩固疗效。 例7 韩某，女，62岁。咳喘3年，最近因新感引动宿饮，咳嗽气急自汗，全身浮肿，面色苍白，胃纳呆钝，大小便少，脉沉细，舌淡红，苔白，唇紫。病见内闭外脱之象，急进救脱祛邪，标本兼治之剂。药用生麻黄1.5克，炙甘草3克，北细辛1.8克，淡附子6克，干姜3克，党参9克，茯苓12克，黑锡丹3克（研细灌吞），蛤蚧l对（去头足），冬虫夏草6克。2剂。 二诊：药后气喘已平，自汗收敛，稍能进食，咯痰不豁，腹胀，二便仍少，肿未退尽，脉沉细，舌淡红，唇紫。用自拟瞿附通阳汤，佐以和胃。药用瞿麦9克，淡附子6克，茯苓12克，怀牛膝9克，路路通15克，地枯萝15克，苏子9克，沉香粉3克（吞），陈皮3克，桑白皮9克。5剂。 三诊：尿量增多，气平肿退，腹部宽畅，知饥欲食，大便干量少。喘肿已愈，元气渐复。治宜调和气机，疏通三焦为主。药用陈皮6克，冬瓜皮仁各9克，茯苓皮9克，地枯萝12克，桑白皮9克，苏子9克，莱菔子9克，麦冬9克，生苡仁12克，香橼皮9克。7剂。 四诊：纳增腹软，脉缓，舌红中剥少津。病后气阴两亏，拟养阴理肺善后。药用麦冬9克，玉米须12克，通草3克，枇杷叶9克（刷去毛），生苡仁15克，生白芍15克，知母9克，桑白皮9克，天花粉9克。7剂。 【按语】此案新感引动宿钦，肺气不宣，阳虚水停，不能托邪外达，内外之邪交争，虑其内闭外脱。初诊用治里水之麻黄附子甘草汤，以麻黄逐风寒，宣肺气，通三焦，利水道；附子温元阳；甘草和中焦；合茯苓四逆汤益气回阳，治四肢厥冷，汗出不止，脉细微，烦躁欲脱；加黑锡丹温肾纳气；蛤蚧、冬虫夏草补肺定喘，敛汗救脱。全方着眼于固本救脱，扶元逐邪。复诊汗敛，喘平，厥回，再从“腰以下肿，当利其小便”着手，魏老用自拟经验方瞿附通阳汤加减治之。三诊以五皮饮加味通利三焦气机，利尿退肿。肿消则气平。终以养阴润肺，驱逐余邪善后。 例8 郑某，男，69岁。支饮反复发作已20余年，近因新感诱发，咳嗽气急，不能平卧，心悸，恶心，精神软弱，烦躁不安，夜眠不佳，胃纳呆钝，脉细软，舌鲜红光剥。此属气阴两亏，肾气衰微，拟纳气扶元。药用北沙参15克，麦冬9克，酸枣仁9克，炙甘草6克，五味子3克，枸杞子9克，枇杷叶9克（刷去毛）。2剂。 二诊：恶心瘥，胃纳增，夜寐稍安，口干欲饮，脉弦滑，舌红、苔薄。再拟养阴和胃。药用鲜石斛9克，炒白芍9克，北沙参9克，麦冬9克，五味子1.5克，酸枣仁9克，炙甘草3克，枸杞子9克，枇杷叶9克（刷去毛）。3剂。 三诊：气急平，恶心止，精神好转，夜寐亦安，午后尚有干咳，头眩，脉弦滑，舌红润。拟气阴两补。药用炙甘草6克，大生地15克，党参9克，蛤粉炒阿胶珠9克，酸枣仁12克，带心麦冬9克，枸杞子9克，柏子仁9克。3剂。 四诊：咳逆气促皆平，精神已振，纳食有味，脉缓，舌润。拟养阴润肺善后。药用炙甘草6克，大生地15克，党参9克，酸枣仁9克，红枣4枚，麦冬9克，柏子仁9克，百合9克。5剂。 【按语】本例病久证重，咳嗽气喘不得平卧，心悸不宁，兼有恶心不食、精神萎靡等症状，胃气不振，胃阴受劫，肺肾两虚，元神衰弱，故舌质鲜红，光剥津脱。古人云，“脾胃为后天之本”、“有胃气生，无胃气则死”。魏老对于这类病例，十分注意保护胃气，以健生机。首诊用生脉散为主，益气生津，加枸杞子、枣仁、甘草酸甘化阴，养胃敛肺，药后呕瘥纳增，诸恙悉减。三诊时胃气既复，遂以调补肺肾为法，待正气来复，病情转安。 例9 王某，男，13岁。哮喘10年，反复发作，咳嗽气喘，夜间尤甚，咳痰不畅，胸闷，脉细，舌苔花剥。此肺肾并亏，拟三子贞元饮加减。药用苏子6克，刀豆子6克，五味子3克，当归6克，熟地12克，炙甘草12克，百合9克，地枯萝9克。5剂。 二诊：药后喘平，痰量增多，胸闷瘥，夜寐安，胃纳增，脉舌如前。药已奏效，前方加佛耳草9克。5剂。 三诊：近因灭气寒冷，受凉后哮喘复发，但症状较前为轻，面赤，肢冷，舌红，脉细滑。续予前方加减。药用苏子6克，刀豆子6克，五味子3克，炙甘草12克，百合9克，地枯萝9克，白前9克，南沙参9克，苦杏仁9克。5剂。 【按语】肺为气之主，肾为气之根，肺虚则气无所主，肾虚则气不摄纳，今咳嗽气喘，久发不已，病在肺肾。魏老以自拟验方三子贞元饮，去白芥子、莱菔子，加五味子、刀豆子敛肺气，纳肾气。服后咳喘俱减，病情缓解。 例10 李某，男，4岁。两天前开始发热，咳嗽。胸透提示右下肺炎。曾予青霉素、复方新诺明治疗2天．壮热未退（体温39.2℃），面赤，咳嗽，气促，鼻煽息粗，烦躁不安，汗出口渴，舌苔黄，脉滑数。证属热邪闭肺，予自拟方六二清肺汤治之。药用活水芦根30克，白茅根15克，桑叶6克，枇杷叶3克，知母3克，浙贝母9克，冬瓜仁9克，杏仁9克，南沙参9克，北沙参9克，生石膏12克。水煎后分4次服，每日4服，连服4帖，身热退，喘促平，尚口渴欲饮，此乃热退后气阴两亏，上方去生石膏、知母、冬瓜仁，加麦冬9克、五味子1.5克，服6帖而愈。5天后胸透，心肺阴性。 【按语】身热、面赤，乃热邪炽盛；鼻煽、息粗，是热痰壅盛；“气促之症，多缘肺热不清”，此证即谢玉琼《麻科活人全书》中所谓“肺炎喘嗽”。证属热邪闭肺，风火痰互结，热痰壅滞气道，肺气失于宣肃。治当肃肺泄热为法。小儿为稚阴、稚阳之体，阴常不足，又感受暑热之邪，肺阴受灼，故又当兼以养阴生津。用清肺六二汤，清润兼顾、宣肃共调，既可澄源洁流、伸展治节；又可滋阴补体，疏理枢机，最为合拍，故能收桴鼓之效。 例11 曹某，男，71岁。患左肺空洞型肺结核、肺脓疡，两月前曾先后以青链霉素、利福平治疗，效果不著，因而转中医治疗。目前仅上楼时感胸闷，气喘，舌苔薄，脉略滑。按肺痈成脓期给予加味桔梗苇茎汤清肺、解毒、排脓。药用白前6克，甘草6克，鲜芦根60克，桃仁9克，当归9克，桔梗15克，冬瓜仁15克，紫菀12克。先后服15帖。空洞附近炎症消失，空洞缩小。再加北沙参15克、白及9克、阿胶9克以补肺生肌，又服30佘帖而空洞消失。病告痊愈。 【按语】柳宝诒云：肺痈之病，皆因邪痹阻于肺络，久蕴生热，蒸化为脓。故初起当以“清肺热、救肺气，俾其肺叶不致焦腐。”然本例患者，开始曾误作肺痨论治而未得及时清解，迁延时月，致热化为脓，形成肺痈。来诊之时虽无高热、胸痛等典型症状，但X线则明示其有空洞及液平面，故以辨病与辨证相结合，按肺痈成脓期治之，即柳宝诒所云：“用排脓泄热解毒，是既溃而清泄，使毒热速化而外出也。”方用加味桔梗苇茎汤，既可清肺降气，又可排脓解毒，仅用半月，空洞即已缩小，方中再加清养补肺之北沙参、白及、阿胶，乃“清化余热而使其生肌收口”之意也，再用1月而空洞消失，遂告痊愈。 例12 张某，男，66岁。素有痰饮，半月前遇寒又作，咳嗽痰多，黄白相兼，医以清肺化痰治之不效。近日咳喘频作，吐痰如沫，味成而中有黑色之黏块，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌苔白微腻，脉沉而滑。证属上盛下虚，肺肾同病，治宜标本兼顾，以三子贞元饮温阳化饮、宣肺化痰，以达平喘之效。药用苏子9克，莱菔子9克，熟地9克，当归9克，地枯萝9克，白芥子3克，炙甘草3克。服3帖后咳喘稍平，又服3帖而愈。 【按语】本例素有痰饮，肾气虚馁，卫阳不能固守，风寒之邪每易乘虚而人；故此证之咳喘，既有风寒之邪壅塞于肺，而致肺失肃降；又有“真元耗损，喘生于肾气之上奔”。脏腑虚损乃其本，外感时邪为其标，证属本虚标实，上盛下虚，治当肺肾同治，标本兼施，疏补并进。魏老以景岳贞元饮之熟地、当归补肾之精血，使精气充，气化振、水湿消；又以韩氏三子养亲汤温肺中之气，使逆气降、痰涎去、喘息平；更妙在加地枯萝一药，上可利肺气、中可消腹胀、下可利小便，使三焦气化皆得通达，故虽咳喘半月，治之不愈，但服此方6帖，而病已痊。 例13 朱某，男，58岁。原有“肺心”病史，l周前因受凉而致咳喘，继而不得平卧，腹满膨隆，右胁下不适，不欲饮食，小便短少，下肢水肿，动则心悸，口唇青紫，西医诊断为“肺心、心衰II度”，舌淡、边略紫，苔薄白而腻，腑沉。证属脾肾阳虚，水不化气；肺气壅滞，升降失司，以瞿附通阳汤温补脾肾，以利三焦之气。药用瞿麦9克，附子9克，天花粉9克，车前子9克，淮牛膝9克，淮山药12克，茯苓15克，椒目3克，路路通6克。服5帖后，咳喘减轻，尿量增加，水肿渐消，腹仍满，纳谷未振，原方加鸡内金9克以振奋胃气，再调服10帖而愈。 【按语】“肺心病”伴肺部感染，除有咳喘外，往往因心脏负担加重而致“心衰”，出现水肿。从中医角度看，证属脾肾虚寒，寒痰内阻，气化失司。本案即属此类。方用瞿附通阳汤温补脾肾，散寒化痰，利水消肿，使气道、水道皆得以通利。本方有治上喘中胀下尿闭之效，特别是椒目一味，既有“劫喘”之力，又有利水之能，故能左右逢源，用之得心应手。 图书名称：中医临床家 魏长春 图书作者：王真 |
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