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四神丸(《证治准绳》） 【组成】补骨脂120g 肉豆蔻60g 五味子60g 吴茱萸(浸炒)30g 【用法】为细末，用生姜250g，枣100枚，加水同煎，待枣熟时，去姜取枣肉和末为丸，每次服3~10g，食前淡盐汤或温开水送下。若作汤剂，用量可按比例酌减。 【主治】脾肾虚寒，黎明泄泻 【证析】黎明泄泻，为本方主证；脾肾虚寒，肝木侮土是此证病机；黎明泄泻又为上述机理的辨证依据。脾主运化水谷，脾的健运，有赖肾阳温煦，肾阳不虚，二便才能保持正常，此即肾司二便的道理。如果肾阳虚衰，不能上温脾胃，脾不运湿，水湿下注，遂成泄泻。此证黎明始泻，提示脾肾阳气还不太虚，平时尚能关闭，仅在阴气极盛时候才会出现脾虚不能制水，肾虚不能行水的泄泻。黎明正当阳气初生，木气萌动的时候，此时才泻，也提示有肝木侮土的病理存在。综合上述，此证病位虽然在脾，病机却与肝肾有关，属于脾肾虚寒，肝木侮土，三阴同病机理。 【病机】脾肾虚寒，肝木侮土。 【治法】温肾暖脾，调肝止泻法。 【方义】治疗此证，当从三个方面思考，一是振奋阳气，二是条达肝木，三是固涩肠道，三脏同治，才合此证机理。方中补骨脂温补肾阳，吴茱萸温中祛寒，二味温补脾肾阳气，意在恢复二脏功能；肉豆蔻温胃涩肠，五味子收敛精气，二味涩肠止泻，旨在针对主证；吴茱萸不仅温中祛寒，又能温肝散寒，条达肝气，五味子不仅固精敛气，又能敛肝，二味一散一收，意使肝木不乘脾土，抑制肠管动，四药同用，能呈温肾暖脾，条达肝木，涩肠止泻功效，生姜有温中焦以散水湿之功，大枣有滋脾胃以补虚损之力，以此为丸，可为四药他山之助，增强温补功力，用治黎明泄泻，可谓合拍。 本方由《普济本事方》的二神丸与五味子散二方相合而成。二神丸由肉豆蔻与补骨脂药组成，有温补脾肾，涩肠止泻之功；五味子散由五味子与吴茱萸二药组成，有温肝涩肠之效，两方合而为一，温补固涩之功更著，方名四神，意指四药同用，其效如神。研究此方，应注意掌握其重点，澄清其疑点，剖析其难点。黎明泄的致病机理、治疗法则、配伍意义，应是研究重点；平时不泻，黎明始泻，是其疑点；由于证象特殊，自然有其特殊机理，如何分析这一特殊机理是其难点。 《医方集解》谓此证属于脾肾虚寒，如果仅因脾肾虚寒，泄泻当无定时，何必黎明始泻!如果仅因脾肾虚寒，附子理中、四逆汤辈均为对证之方，又何必要用四神，联系肝木侮土予以分析，似乎更为全面。联系肝的疏泄分析，基于以下三点理由： ①本方原治：“脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等证”，饮食不思是木不疏土之象，泄泻腹痛是肝木乘脾之征，方中昊茱萸显然是为疏肝止痛而设，今用此方治疗黎明泄泻，亦当有肝木侮土的机理存在。 ②柯韵伯、程郊倩早已指出此证与肝有关。柯氏所谓“少阳气虚无以发陈，佐吴茱萸之温，以顺肝木欲散之势”：程氏所谓“木气才萌，不疏泄而亦疏泄”，都是论述此证虽以脾肾虚寒为主，亦有肝木相乘的病机同时存在。 ③古人在治黎明泻时，所选之方，多与肝的疏泄有关。如景岳用胃关煎，有吴茱萸以温肝；石顽用八味丸，有山茱萸以敛肝即是。此方在制作为丸时，肉豆蔻要用面裹煨，研末，用草纸吸去油脂，才有较好疗效 【应用】 1.本方证以黎明泄泻，饮食不思，舌淡菪白，脉沉迟无力为其辨证要点。 2.原著治疗“泄泻腹痛”，说明平时泄泻而兼腹痛，亦可使用本方。偏虚，加山药、黄芪、人参之类益气健脾；偏寒，加肉桂、附子、干姜、蜀椒之类温助阳气；气滞作胀，可加木香、小茴香之类畅其气机。 3.临床报道：四神丸加味治疗遗尿20例。方药：猪膀胱一具，洗净，补骨脂、煨肉豆蔻、吴茱萸、益智仁各5g，五味子4g。用法：将上药装入猪膀胱内，将口扎好，用针在其表面上刺数孔，加水煮1小时以上，去渣及汤液，取膀胱切片食之，成人一次服完，小孩分2~3次服完。10岁以下小儿服食困难者，可取汤服之。结果：全部治愈：服药最多者4剂，少者1剂。(《中医杂志》，1982年第2期) 【歌括】 四神丸用补骨脂，肉蔻吴萸五味子， 温中固涩功偏擅，黎明泄泻服可止。 |
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