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【组成】半夏12g，党参9g，黄芩9g，黄连6g，干姜6g，炙甘草6g，大枣4枚，吴茱萸9g。 【功用】和胃降逆，苦辛开降。 【适应证】上热下寒，肝炎，大便溏泻。  【胡希恕医案与临证心得】程某，女，33岁。初诊日期1967年3月7日。左偏头痛1年，西医诊为三叉神经痛。反复发作，时轻时重。既往有肝炎史，近日发作较重，左侧头面、眼眶皆痛，伴头眩而晕，大便溏泻，一日2~3行，经细问也约1年，口干不欲饮，舌苔白根腻，脉沉细弦。证属上热下寒，治以苦辛开降，予以半夏泻心汤加吴茱萸：半夏12g，党参9g，黄芩9g，黄连6g，干姜6g，炙甘草6g，大枣4枚，吴茱萸9g。 结果：上药服3剂，头痛、便溏皆好转，上方减黄芩为6g，加生石膏30g，继服12剂，头痛已，大便如常。 【解读赏析】此也为寒饮上犯之头痛，因郁久化热而呈上热下寒之证，单用，吴茱萸汤则不能清上热，只用清热药又必加重下寒，故用半夏泻心汤加吴茱萸苦辛开降，治后下寒有去，故又加生石膏佐清上热，这样病邪尽除，则头痛自消。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》谓：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”清·王旭高说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；苦草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”吴昆《医方考》谓：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。” 斯方为治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方；又是体现调和寒热，辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为要点。《伤寒论》的生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜10g，加生姜12g而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水气而消痞满，配合辛开苦降、补益脾胃之品，故能用治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，方中重用炙甘草调中补虚，配合辛开苦降之品，故能用治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞证。 黄连汤即半夏泻心汤加黄连10g，并以黄芩易桂枝而成，本方证为上热下寒，上热则欲呕，下寒则腹痛，故用黄连清上热，干姜、桂枝温下寒，配合半夏和胃降逆，参、草、枣补虚缓急。全方温清并用，补泻兼施，使寒散热清，上下调和，升降复常，则腹痛呕吐自愈。诸方或一二味之差，或药量有异，虽辛开苦降，寒热并调之旨不变，而其主治却各有侧重。至于黄连汤寒热并调，和胃降逆，则治上热下寒的腹痛欲呕之证。 其方名称的提示，半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官，而是指心下部位，即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气，消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰泻胃，而曰泻心，恐混以苦寒，伤其胃阳，又误为传入阳明，以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也。” “痞”通“否”，《周易》六十四卦之一。否卦之义，天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通。痞证乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居，是气机升降之枢纽。脾胃气虚，则升清降浊之力减弱，清气不升，浊阴不降，气机阻滞故而为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降，恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞，证药相吻，效如O鼓。 历代医家对于半夏泻心汤脾胃中虚、升降失司的病机无任何异议，但对客邪却有不同的见解，比较典型的有：寒热互结。清·柯琴认为，半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。热夹水饮：清·程应旄认为，半夏泻心汤是“热邪夹水饮，尚未成实”。痰涎为病：清·秦之桢认为，诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。当代伤寒大家刘渡舟亦认为乃“痰气痞”。胃热肠寒：郭子光认为，半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实夹杂”。湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为，半夏泻心汤是治疗“湿热不调，虚实相伴之痞”的方剂。当代中医大家任应秋也认为是“湿热兼虚”。 临床常见半夏泻心汤证亦均以客邪不同而临床表现迥异，常见的约有以下几种情况。偏于湿热：以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。清·叶天士以泻心法治中焦湿热，并指出“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊”。偏于寒湿：以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征。胃热脾寒：临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。痰气痞：证见酒家或饮家患有心下痞，伴有恶心呕吐，大便稀溏，舌苔白腻，脉滑等症。临床还有一种既无热象又无寒象、更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，治以半夏泻心汤疗效如神。 归纳其病机为脾胃中虚，客邪上逆，气机升降失常而为痞证。正如吴昆所言：“若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。” 半夏泻心汤使用辨证要点是：《伤寒论》第149条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。“不痛”是与结胸“满而硬痛”的疼痛做鉴别。“硬满疼痛”是“压痛、反跳痛、板状腹”的互词，所以《伤寒论》所言大结胸证见于现代临床的急腹症。而泻心汤即便伴有疼痛也是胀满疼痛而不应是板状腹，也没有反跳痛。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，半夏泻心汤证除心下痞硬主症外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气等。 从配伍方面分析，半夏泻心汤方证为本虚标实之证，客邪上逆为主要矛盾，但脾胃已虚也是必须考虑的因素。从方药组成及用量可知，方以驱邪为主，兼顾扶正。攻邪之品先入于胃，凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣甘温益气补其虚，半夏、干姜辛散开结散寒，与人参、甘草、大枣配伍升补清阳，黄连、黄芩苦降清热以泄其浊阴。尤在泾论曰“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，既不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏、干姜之辛，能散其结。黄连、黄芩之苦，能泻其满。而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也”。 全方一方面用辛开苦降，寒温并投以祛“客邪”，另一方面用甘温调补以扶正，同时正复方能邪祛，也是驱除“客邪”之前提。故全方起到了辛开苦降，补泻兼施，上下复位，中气得和，痞证自除的作用。可谓“一升一降，气机调和；一温一寒，阴阳协调”。 从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看，半夏泻心汤证有以下特点：病证———痞硬，治法——消痞，方剂——半夏泻心汤；药物——半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。从中可以发现仲景本义是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，本方着眼于“泻”心下之邪，“消”心下之痞。《伤寒论》第158条仲景明言“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。诸药相伍与病机环环相应，丝丝相扣，临证时应根据“客邪”之特点灵活调整药物的剂量、据“客邪”性质辨证加减药物，方能做到药到病除。 |
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