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王家双 疼痛科的核心技术 人们经常会问：作为一个全新的临床一级学科依靠什么在医院立足？疼痛科成立之初已经有了明确的定位，她的核心疾病是神经病理性疼痛和其他学科的难治性疼痛病；核心技术是微创和介入治疗技术。这是10多年前第四届中华医学会疼痛学会领导层的共识，而培养疼痛科核心人才和体现疼痛科的核心价值是学会的主要任务，这是我们学会领导层当时为中国疼痛科设立的”4个核心”。同时学会强调：作为合格的疼痛科医师要具备五要素：神经科的检查技术，骨科的诊断技术，放射科的影像技术、麻醉科的穿刺技术和心理科的安慰、支持技术。并且明确了疼痛科内涵包括:疼痛及疼痛病医学知识科普、流行病学调查、疼痛病预防、疼痛保健、临床检查、诊断、治疗、临床研究、教学和疼痛病康复等10大功能。 疼痛科诊断新技术 什么是疼痛科介入治疗：与放射科、神经科和心脏科等介入治疗一样，是利用X线影（像DSA、CT、G臂或C臂）指导或监护下实施血管内导管操作技术以达到诊断或治疗的目的，所不同的是，疼痛科介入治疗不经过血管途径，而直接对引起疼痛的神经系统本身或相关组织结构实施治疗的临床技术。目前已经在国内临床使用的技术包括： 选择性神经根介入治疗技术 定位产生疼痛的神经节段后，直接注射药物。治疗具有特异性，使用最小剂量药物可以达到最大治疗效果。选择性神经根治疗对于局限于单支神经支配区域的疼痛效果比确切。选择性神经根在影像引导下实施相对安全系数高，但是临床上要仔细操作，避免发生并发症。 神经节或神经丛介入治疗 三叉神经半月节介入治疗是三叉神经痛治疗的主要方法之一；而交感神经节或内脏神经丛介入治疗技术可以适用于大部分交感神经相关的慢性疼痛；神经节介入治疗方法包括使用物理、化学或机械方法等。但是神经系统介入治疗技术、无菌要求高。除了掌握适应症外，要防止出现感染、出血、神经损伤或其他并发症。 椎管内治疗技术 包括硬膜外自控镇痛（PCEA）、硬膜外埋藏泵和蛛网膜下腔埋藏泵技术；椎管内治疗是疼痛科常用的技术，椎管内结构包括硬膜外腔和蛛网膜下腔。镇痛药等可通过硬膜外腔渗透直接到达脊髓后角和脊神经根，可以有效控制神经源性炎症范围，促进受损伤神经系统功能恢复。由于治疗需要达到效应的剂量小，副作用低，安全系数高。蛛网膜下腔含有脑脊液和脊髓，呈正压。通过在椎管内注入不同药物可以有效控制或缓解多种类型疼痛，效果比较确切，但是技术、无菌要求高。防止出现感染、神经损伤或其他并发症。 调射频治疗技术 早期射频治疗主要用于椎间盘突出症相关疼痛治疗，使用高温（60-90℃）加热使神经或其他组织毁损，以阻断传导。常规射频主要用于椎间盘减容治疗。而脉冲射频的主要优点在于使用20毫秒/秒的脉冲电流，其控制电压<40V，它的可控制温度<42℃，而根据目前的研究资料表明温度<45℃以下时不会损伤神经纤维，因而它的使用范围将比现有的射频治疗更安全。目前广泛用于慢性疼痛和神经病理性疼痛治疗。 三氧治疗技术 臭氧介入治疗是近20年左右在国内广泛开展疼痛治疗的常用方法。臭氧是氧的同素异形体，又名三原子氧，简称“三氧或超氧”，分子式是 O3 。它的化学性质极为活泼，在30℃空气中的半衰期约为20分钟。在常温常压下，较低浓度的三氧（O3）是无色气体，当浓度较高（达到15%）时，呈现出淡蓝色。O3在常温常压下可自行分解为氧气，因此O3不能贮存，一般现场生产，立即使用。2014年国内第一个臭氧介入治疗规范化治疗顽固性神经痛方案发布。 O3具有极强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应，疼痛科推荐O3治疗主要用于椎间盘突出症（盘内：50ug/ml，盘外：30ug/ml）、神经痛（神经根：20-30ug/ml）。此外三氧自体血血、三氧水和局部三氧油也逐渐在临床应用。在临床应用中三氧浓度、剂量与效果和安全性有直接的关系，过量使用将会导致组织、细胞损伤，因此临床上要掌握适宜浓度、剂量。三氧治疗相对安全系数较高，但是局部使用刺激作用明显，注意预防。 脊柱相关性疼痛 脊柱相关性疼痛最常表现为腰背部疼痛，约66%的成年人罹患过腰背痛，主要由腰椎间盘突出引起。椎间盘及周围神经根臭氧注射术是一种可缓解病人腰背痛的治疗方法。 其机制为：①抑制局部炎症反应；②产生氧气缓解髓核缺氧；③降解髓核内的蛋白多糖，使髓核固缩而减轻压迫症状；④使椎间盘局部的氧化应激平衡。 Muto等多中心研究报告显示，臭氧治疗腰椎间盘突出症病人2200例，术后6个月随访1750例，有效率80%；术后18个月随访1400例，有效率75%。胡永胜等的研究用两种不同浓度的臭氧治疗椎间盘源性腰痛均取得良好效果，且高浓 度 (60µg/ml) 组的臭氧椎间盘髓核消融术疗效好于中等浓度 (40 µg/ml) 组。 在临床上，臭氧既可以单独使用，也可以与射频消融术、经皮椎间盘旋切术、胶原酶等联合使用。卢帆等对17个随机对照试验共2041例病人进行Meta分析，发现射频热凝联合臭氧消融治疗的优良率均优于单纯射频和臭氧治疗。蔡少康等的研究显示，经皮椎间盘旋切术结合臭氧治疗腰椎间盘突出症的远期镇痛疗效优于臭氧组和旋切组。王志威等对单纯臭氧和臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的远期疗效进行研究，结果显示治疗后3天和1个月时，臭氧组镇痛效果优于联合胶原酶组，可能与胶原酶治疗后短期内会发生疼痛反应有关；两组治疗后半年、1 年的疗效相似；治疗后2、3年的随访显示臭氧联合胶原酶治疗的效果明显优于单纯臭氧组，这表明臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症远期疗效优于单纯臭氧组，更长期 的疗效有待进一步观察。 椎间盘治疗技术 椎间盘内介入治疗技术是疼痛科开展的常用技术。包括椎间盘内注射药物治疗，椎间盘微旋切术，椎间盘射频术和椎间盘内电热疗法和激光治疗等。广泛用于椎间盘膨出、椎间盘源性疼痛、椎间盘突出症和椎间盘突出症术后慢性疼痛等的治疗。 脊髓（SCS）或周围神经（PNS）电刺激技术 SCS或PNS技术属于神经系统调节治疗技术，它是将一种特殊的电极（包括单极、双极、平板电极）植入硬膜外腔内或神经丛、神经节或神经干支配区域，通过刺激神经系统功能活动变化达到缓解疼痛的目的。主要用于神经病理性疼痛相关疾病的治疗。有关SCS或PNS镇痛作用机制仍然还在探讨中。SCS或PNS的并发症包括：电极移位、神经根损伤、出血或感染的潜在风险。应该注意掌握适应症。 椎间孔镜技术 椎间孔镜技术是近年来国内许多疼痛科近年来大面积开展的新技术，主要用于特殊类型的椎间盘突出症的治疗，与开放手术比较，具有创伤小、恢复快的特点。但是要注意避免产生神经根损伤和其他并发证，它和开放手术一样存在手术后复发的可能性。应该严格掌握适应症。 阿霉素介入治疗 阿霉素（adriamycin）是一种蒽环类抗生素，1969年从波赛链霉素青灰变种中提取，具有很强的抗肿瘤作用，导致细胞或神经元变性坏死。20世纪90年代日本学者首先应用于神经痛治疗。国内许多疼痛科经皮微创穿刺技术于三叉神经节或椎间孔内注射小剂量阿霉素，治疗顽固性神经痛。 椎体成形手术 主要用于治疗中老年骨质疏松，是通过向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，可以部分恢复椎体高度的一种微创脊椎外科技术。 心里支持治疗 是疼痛科重要的辅助治疗方法。广义的心理治疗，包括对病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看， 许多明显疼痛病均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛并不能达到满意的临床治疗效果，必须辅助相应有效的心理治疗。临床使用的常规方法包括：暗示疗法、行为疗法和生物反馈等。 其他技术 国内一些疼痛科也在开展椎间盘镜、内热针技术、去自由基镇痛技术和中国传统医学技术等。 展望未来
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