|
你是否会经常遇到上级/同事/同学随口一问便把你「问死」？这些问题源于临床，涵括了生理、病生、发病机制、诊断、治疗、药物、基因等等各个方面。 这不，我们整理了关于肾脏的 100 个「秘密」，与大家分享，希望可以从零碎中给大家更多启示！ 作者简介 张昆，上海市同济医院肾脏科主治医师。长期工作于临床一线，主要工作方向为慢性肾脏病综合管理、腹膜透析及血液透析相关并发症治疗。独立管理个人微信公众号「弓长医生」，主要关注肾内科相关知识。 肾脏 奥秘 1 不管任何肾脏疾病，吸烟均会显著增加肾功能衰竭进展风险。 2 随机尿蛋白/尿肌酐比值的测定，与 24 小时尿蛋白定量有很好的相关性。 3 基于血肌酐水平计算的 eGFR 在以下人群中准确性欠佳：肌酐水平不稳定（AonC）、肌肉含量异常（老年、危重、肿瘤、健身）或不寻常的饮食结构。以上情况下建议需要测定肌酐清除率（收集血肌酐和 24h 尿肌酐）来重新进行平评估。 4 急性肾损伤（AKI），已用来替代急性肾衰竭（ARF），描述几个小时至几天的短期时间内肾功能突然下降的情况。 5 急性肾损伤（AKI）最重要的危险因素是已存在的慢性肾脏病（CKD）。 6 袢利尿剂用于管理 AKI 或无尿患者容量负荷的作用有限。 7 适时透析。不必等到严重尿毒症阶段再开始透析；肾脏替代治疗应该是对于进展性氮质血症和无尿时的支持治疗，而不是晚期 AKI 时的挽救性治疗。 8 肝硬化患者中肾前性或感染相关的肾损伤是常见原因，其次有急性肾小管坏死、肝肾综合征、实质性肾病（比如肾小球肾炎）。 9 左室射血分数下降患者更易出现 AKI，且左室功能衰竭程度与AKI严重程度相关。 10 CKD 患者心血管死亡风险是无 CKD 人群的 10～20 倍。 11 CKD 患者无临床心衰症状的情况下，较肾功能正常人群具有更高的 BNP 及 NT-proBNP 水平。 12 急性磷酸盐肾病患者通常具有以下 ≥3个危险因素： 年龄 ≥ 60 岁； 女性； GFR＜60； 高血压； 使用 ACEI、ARB； 使用利尿剂。 13 PPI 的肾脏不良反应主要为急性间质性肾炎；其次，不常见的还包括：低钠血症、钙调磷酸酶抑制剂代谢受损和低镁血症。 14 奥利司他（减重药物）可罕见发生急性肾损伤以及肾结石，其可导致肠道吸收不良综合征和肠源性高草酸盐尿。 15 托吡酯（抗癫痫药物）作为碳酸酐酶抑制剂，与近端肾小管酸中毒和钙磷结石的形成有关。 16 AKI 通常在败血症早期已出现。在感染性休克患者中，休克发生的 24 小时内已有 64% 患者存在 AKI（RIFLE）。 17 脓毒症伴有 AKI 的患者死亡率约 70%，而严重脓毒症患者为 20%，脓毒症休克不伴 AKI 的患者为 49%。 18 拉布立酶（一种尿酸盐氧化酶），可快速降低血尿酸水平，从而预防肿瘤溶解综合征所致急性尿酸性肾病，虽然已上市的价格稍贵。 19 N－乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用，虽然在预防造影剂肾病中的作用仍有争论，但因为安全性及价格便宜，有些指导意见依旧对其推荐预防使用。 20 原发性肾病综合征的自然病程取决于其病理： 1)微小病变的长期预后通常较好； 2) 50% 局灶节段肾小球硬化患者经过 5~10 年的随访会进入终末期肾病；而肾移植后则会有 25%~30% 的患者经历疾病复发。 21 激素通常作为肾病综合征减少蛋白尿的一线基础治疗，除非存在禁忌使用。 22 很多 CKD 患者在达到 ESRD 之前会卒于心血管疾病。 23 CKD 未透析或已透析患者均会出现铁缺乏，需要补铁治疗。 24 FDA 建议，接受促红素治疗的贫血患者血红蛋白靶目标为 100~120 g/L，但对此仍有一定争论。 25 随机对照实验一致证实，使用促红素的 CKD 患者将血红蛋白提高到正常水平，比血红蛋白控制在 90~115 g/L 的 CKD 患者，预后更差。 26 CKD 患者常见血脂特点，高甘油三酯、低 HDL，而总胆固醇和 LDL 可能正常甚至偏低。总血清胆固醇水平超过 6.2 mmol/L 的 CKD 患者为 20% ~ 30%。 27 析因研究支持 CKD 早期（1-3 期）患者使用他汀类药物，但对于肾功能进展的保护作用结论并不一致。未透析的 CKD 患者适合于仅因为保护心血管而使用的他汀类药物。 28 多项研究显示他汀类药物对透析患者并无心血管获益，因此建议透析患者无或有轻、中度血清 LDL-C 升高时不必开始他汀治疗。 29 HbA1c 的检测有时会受 ESRD 的影响，部分原因在于尿素浓度升高时会形成干扰分析的氨甲酰血红蛋白，导致其假性升高。还有其他因素也会影响在ESRD患者中的准确性，包括：红细胞寿命缩短、近期输血、铁缺乏、促红素导致红细胞生成加速，以及代谢性酸中毒。 30 微小病变是肾病综合征常见的一种类型，占 6 岁前儿童肾病综合征的 90%，年龄稍大儿童占 65%，青少年（12~18 岁）中为 20% ~ 30%，成年人中为10% ~ 25%。 31 大多数儿童发病的微小病变预后良好。儿童患者中，激素使用 7 ~ 9 天病情缓解、缺乏镜下血尿、大于 4 岁，均预示复发可能性更低。 32 成年人中，局灶节段肾小球硬化也是常见导致终末期肾病的原因之一，原发性 FSGS 其临床常表现为肾病综合征。 33 原发性 FSGS 患者肾移植后疾病有很高几率复发，且会导致移植肾失功。 34 膜性肾病是目前成人肾病综合征常见病因，持续肾病状态会导致血栓栓塞和心血管事件风险增加。 35 原发或继发（自身免疫，感染，肿瘤等）膜性肾病中多达 70% 患者以肾病综合征发病，其为慢性疾病，可自发缓解以及复发。 36 目前研究显示一些新疗法（例如利妥昔单抗和合成 ACTH）可以有效减少蛋白尿，并且副作用少。 37 膜性肾病患者在肾移植后约 42% 会复发，其会导致蛋白尿、移植物失功、移植失败，复发常发生于术后第一年。 38 IgA 肾病是世界上最常见的且需要肾活检病理证实的原发性肾小球疾病。 39 IgA 肾病经典临床表现上呼吸道感染后 2 ~ 3 天出现无痛肉眼血尿。 40 仅伴有镜下血尿的 IgA 肾病患者预后良好。 41 原发性膜增性肾小球肾炎是引起原发性肾病综合征较少见的原因，大致占 5% ~ 10%，发病率约 1~2 例/每百万人口每年。 42 1 型糖尿病肾病患者几乎均伴发有糖尿病视网膜病变。而 2 型糖尿病患者中两者关系不确定，合并明显蛋白尿和视网膜病变时很大可能存在糖尿病肾病，无视网膜病变时则非糖尿病肾病的可能性较高。 43 系统性红斑狼疮患者应常规进行尿液检查，结果异常应进一步明确。免疫学及血生化检查也有助于判断是否存在狼疮性肾炎。 44 尿常规检查可能会漏诊骨髓瘤时尿液中轻链的测定，而需要尿蛋白定量、或者尿蛋白电泳和固定电泳来测定。 45 骨髓瘤管型肾病为急性发病，早期诊断和治疗会阻止不可逆的肾衰竭发生。 46 大剂量地塞米松（40 mg/d）可诱导浆细胞凋亡，同时合用其他化疗药物快速减少血清轻链负荷，所以管型肾病应尽快接受以硼替佐米为基础的化疗联合大剂量地塞米松（第一个给药周期的第一周：硼替佐米给药 2 次，地塞米松 40 mg/d 第1 ~ 4 日）。 47 骨髓瘤管型肾病导致的肾损伤与轻链有关，其不像免疫球蛋白，轻链可从肾小球自由滤过，在近端肾小管被重吸收。 48 比浊法可快递测定血清游离轻链，且敏感性高（1 ~ 3 mg/L）；协同血清蛋白电泳（检测是否存在 M 蛋白或免疫球蛋白成分）可诊断大多数骨髓瘤、淀粉样变以及其他单克隆免疫球蛋白沉积病。 49 Goodpasture 病（抗肾小球基底膜抗体病，或肺肾综合征）是临床上侵及性最强的急进型肾小球肾炎，常伴发新月体肾炎以及危及生命的肺泡出血。 50 环磷酰胺，激素和血浆置换的治疗会控制 Goodpasture 病进展，但肾脏损害可能无法逆转。 51 治疗小血管炎时，大多数方案会使用激素及环磷酰胺。 52 ANCA 相关性血管炎伴急性进展的肾衰竭和/或肺出血时，除激素和环磷酰胺，血浆置换也推荐作为联合的治疗方案。 53 ANCA 相关性血管炎患者发生静脉血栓栓塞几率较高，但其中仅 10% 发病时有症状。 54 在非典型溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜中，临床结局、治疗反应、aHUS 肾移植预后均受到潜在特殊基因缺陷的极大影响。 55 识别基因缺陷对于非典型溶血尿毒综合征而言，是预测疾病结局、治疗反应和肾移植预后的关键因素。 56 链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）以链球菌感染性咽炎和皮肤感染为主要发病起因，肾脏起病通常在链球菌性咽炎发病后 10 ~ 14 天以及皮肤感染后 21 天。间隔时间很关键，因为通常这时感染已治愈，而患者仅表现为肾脏疾病。 57 肝硬化患者标准血肌酐水平通常在 0.5 ~ 0.6 mg/dL（换算 umol/L 乘以 88.4），远低于正常人群预期水平的最高值（女性1.2 mg/dL，男性1.5 mg/dL）。当肝病患者血肌酐水平处于正常人群范围时则 GFR 已有明显下降。 58 HIV 患者经常会合并乙肝和/或丙肝，这些感染均可能会诱发肾脏疾病。 59 高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 仅是 HIV 相关肾病（HIVAN）的主要治疗，但其对 HIV 免疫复合物肾病(HIVICK) 的治疗效果尚无充分证据。 60 透析和肾移植均是 HIV 患者的可行选择。 61 指南推荐所有 HIV 患者应常规筛查肾脏疾病（包括 GFR 以及蛋白尿）。 62 血液透析患者可能存在未诊断出的 Fabry 病，这是一种可治疗的 X 连锁肾病。血浆 a-半乳糖苷酶 A 检测能够可靠地诊断男性患者，而杂合子的女性患者则需要进一步突变分析才能准确诊断。 63 Fabry 病进行酶替代治疗可清除肾脏糖脂积累，并稳定肾功能；早期治疗和足够的剂量（每隔一周 1 mg/kg）是非常重要的。 64 只有少数（＜10%）急性肾小管间质性肾炎病例可出现发热、斑丘疹和外周血嗜酸性粒细胞增多症的三联征。 65 药物诱导的急性小管间质性肾炎（ATIN）并非剂量依赖。反复暴露于同一种药物有潜在导致病情复发的可能。 66 脓尿本身无法诊断尿路感染或作为抗生素治疗的指征。然而，无脓尿具有较高阴性预测价值用以排除尿路感染。 67 无症状菌尿应在以下人群进行筛查和治疗，包括孕妇以及经历泌尿道侵入性操作可能伴有粘膜出血的人群。 68 透析患者有较高的妊娠丢失率，但病情稳定、肾功能保护好的肾移植患者，尽管有使用免疫抑制药物，但妊娠预后较好。 69 镰状红细胞肾病患者在经历血流动力学变化、毒素暴露、急性肾盂肾炎和尿路梗阻后尤其容易发生急性肾小管坏死。 70 如有可能，首选腹膜透析可有如下潜在获益：改善早期生存预后及肾移植结局，保护通路血管，保持更多肾脏替代治疗选择。 71 美国新政策对于肾移植分配更倾向于年轻供体对应年轻受体，这样的分配计划有利于肾移植患者更多获益，并增加更多生存年份。 72 2004 年，等待肾移植患者（包含任何类型肾移植）的中位等待时间为 1219 天或约 3.3 年。从 1998 年至 2004 年该时间只有很小变化。 73 通过 PCR 定量 BK 病毒敏感性为 100%，特异性为 88%；然而，并非所有病毒血症患者均患有肾炎（阳性预测值为 50%）。 74 BK 相关肾病治疗目的是清除病毒，并维持肾功能，预防急性或慢性排斥。 75 在移植后 3 个月内，CMV（巨细胞病毒）阳性供体肾给予 CMV 阴性受体具有很高「原发性」感染的风险。然而，数据表明 3 年内 CMV D+/R+ 人群移植肾及患者生存率较 CMV D+/R- 人群更差。 76 ALERT 研究证实肾移植患者使用他汀类药物可显著减少心血管死亡率。 77 K/DOQI 指南建议接受肾移植患者血压目标应控制在 130/80 mmHg 以下，而有蛋白尿肾移植患者应控制在 125/75 mmHg 以下。 78 控制血压持续低于 140/90 mmHg (接近 130/80 mmHg) 可减少心血管风险及肾脏疾病进展。 79 钠(盐)滥用或过量摄入是难治性高血压以及需要增加降压药物的一个常见原因。 80 相比诊所血压，居家血压可提供更多关于心血管及疾病风险的信息。原发性高血压患者目标血压为 135/85 mmHg，而合并糖尿病或慢性肾脏病患者则为 130/80 mmHg。 81 对于大多数 CKD 患者，ACEI/ARB 可做为一线降压药物选择。而伴随肥胖、糖尿病和 CKD 发病增加，几乎所有高血压患者都将需要多种降压药物联用，很多甚至需要三种及以上药物。 82 针对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，相对于单独药物治疗，血管重建并无随机试验数据证实的明显获益。 83 阻塞性呼吸睡眠暂停作为高血压的一个病因已经被广泛认识，因为目前对其已有有效的筛查、诊断以及治疗，尤其睡眠中使用持续气道正压的疗法。 84 导致高血压的最常见药物为 NSAID，而使用其他升高血压药物（比如激素、环孢素、促红素和他克莫司）的患者更少； 当他们应用这些药物从而导致血压升高时，则会被予以处方更多的降压药物。 85 JNC 7 高血压指南推荐，对于大多数单纯收缩期高血压患者，如无禁忌，应选择噻嗪类利尿剂作为初始治疗药物。 86 对于高血压急症降压治疗的标准推荐，第一小时降低平均动脉压约 10% ~ 20%，接下来的 23 小时降低约 5% ~ 15%，但很少低于 130/80 mmHg。 87 虽然有很多静脉降压药物被用于高血压急症治疗，但硝普钠因药代动力学优势(起效快，半衰期短)超过其氰化物或硫氰化物中毒(常见于高剂量或长期使用)的风险而经常在临床使用。 88 急性主动脉夹层不同于其他高血压急症，因为需要在诊断后 20 分钟内将血压降至 ≤120/80 mmHg，并使用 β 受体阻滞剂以减少破裂内膜层的剪切力。 89 β 受体阻滞剂虽然传统上可作为一线降压药物，但目前在 US 和 UK 的指南中并未推荐其用于非复杂性高血压的初始治疗。 90 限制每日饮食钠摄入从 3 g/d 到 1.5 g/d，可减少高血压和非高血压人群的血压血压水平，以及预防心血管疾病的发生。 91 阻塞性呼吸睡眠暂停患者高血压发生风险增加 2 倍以上。而持续正压通气治疗可能改善血压，尤其对于严重 OSA 患者。 92 减重和运动都可改善血压。轻度运动(比如步行)每次至少 30 min 每周 5 天，或剧烈运动(比如慢跑)每次至少 20 min 每周 3 天，均可改善血压，即使是老年人群。 93 高盐饮食会减弱利尿剂的获益效果。 94 血钠水平异常反映了体内水的状态，而并非钠的平衡。因此，发生血钠异常时体内钠总量可多、正常或少。 95 虽然每一个高钠血症患者都是高渗状态，但并非每一个低钠血症患者都是低渗状态。低钠血症可在假性低钠血症和转移性低钠血症时伴随等渗或者高渗状态。 96 低钠血症的持续时间和症状决定了其纠正速度。急性症状性低钠血症，使用高渗盐水快速纠正血钠 4 ~ 6 mmol/L 可能有效预防脑疝。慢性低钠血症患者，血钠纠正应控制在任意 24 小时内上升少于 9 mmol/L，以减少渗透性脱髓鞘发生。如血钠纠正超过此范围，应重新降低血钠。 97 钙会在几分钟内迅速起效拮抗高钾所致的心律失常。但该作用维持时间较短，因此需要在初始挽救生命的治疗后继续使用其他有效手段来治疗。 98 此前女性血清肌酐 ≥ 124 μmol/L 和男性血清肌酐 ≥ 133 μmol/L 为二甲双胍的禁忌证。但目前 FDA 修订 eGFR 小于 30 ml/min 作为二甲双胍使用的禁忌证。对 eGFR 介于 30 ~ 45 ml/min 的患者不推荐开始二甲双胍治疗；对服用二甲双胍期间 eGFR 降至 45 ml/min 以下的患者，应评估继续治疗的获益和风险；如果 eGFR 降至 30 ml/min 以下则应停用二甲双胍。 99 代谢性酸中毒患者临床评估检查的第一步是应进行尿氯浓度的检测。 百 呼吸性碱中毒是ICU住院患者常见的酸碱失衡，其可单独或者合并存在。 From：Nephrology Secrets 首发 | 弓长医生 编辑 | 徐德宇 |
|
|
