《伤寒杂病论》――第二百四十一条原文：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 释义：（大下后燥屎复结的证治。） 用峻泻药攻下后，病人又出现六七天不解大便，烦躁不解，腹部胀满疼痛的，这是肠中有燥屎的缘故。这样的原因是下后余热未尽，与肠内宿食相结合而成燥屎，治疗时适宜用大承气汤。 陽明里实症，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况，大下后又六七日不大便，同时烦躁不解，而且腹满胀痛，这是燥屎复结，仍当再进攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽尔改弦易辙，反而因循致误。六七日不大便，烦不解，腹满痛，就是肠有燥屎的确据。关于大下之后，何以会仍有燥屎？当是因这六七日所进的食物，由于传导不畅，糟粕未能排出而滞留肠中，与余邪相合又形成燥屎的缘故，“本有宿食”，就是对燥屎复结原因的说明。当然，是否可以再下，还应以辨证为前提，如果烦不太甚，腹微满不通，那么攻下法就应慎用，尤其是大承气汤。 “大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病陽明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。 太陽病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是陽明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。 下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“陽明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是陽明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见陽明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。 己亥年九月初六 |
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