【汇总】新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病例解析

（下方为对应幻灯所有图片点开可放大）

  病毒的传播机制—— 

病人呼出的飞沫携带大量病原体，致病微生物离开其宿主并雾化成生物气溶胶会受到各种环境因素的影响，随着时间的推移逐渐丧失活性。活性可以定义为微生物（病毒）繁殖的能力，即使病原体仍然活着，如果不能繁殖，它可能被认为是不具有危害性的，因为它已经失去了在确定的微环境中重新建立群体的能力。影响飞沫中病原体生存的因素包括飞沫中的介质、温度、相对湿度、氧敏感性以及紫外或电磁辐射。如果病原体在传播过程没有丧失活性且被易感染人员吸入一定剂量，那么就可能造成疾病感染。

  病毒的入侵机制——

• 病毒是与人的口、鼻等黏膜接触后沿着气管支气管树黏膜（或伴黏膜下层）逐渐向远端走行最终进入肺间质。所以病毒性肺炎一般来说常常会有上呼吸感染的前驱期症状，而细菌性肺炎多没有，这是两者很重要的一个鉴别点（细菌多是经口直接入肺泡或血行播散，没有上感）。

• 由于病毒性肺炎多发生在肺间质，炎性细胞浸润，间质增厚，血管破坏，所以肺换气功能受限～喘憋、无痰，这与肺泡性肺炎及气管支气管炎的多痰明显不同（痰是在气管支气管、肺泡内产生的），另外病毒破坏血管，所以病情严重时会咯血。

• 对病毒免疫力正常或强的人可以及时产生抗体，阻挡病毒下行～咽试子阳性而无肺炎

• 对病毒免疫力低下的人，病毒长驱直入到达肺间质引起肺炎

常见病毒的前驱期上感症状——

• 初始症状为鼻炎：鼻病毒，低温病毒，不会上也不会下
• 初始症状为咽炎：通常都会发热，绝大多数为流感病毒
• 初始症状为喉炎：声音嘶哑，不会发热，多为副流感病毒
• 初始症状为哮喘：呼吸道合胞病毒
• 喉炎+结膜炎：腺病毒

肺的解剖——

肺分为实质与间质两部分

实质为气管、各级支气管及肺腺泡，其中气管、各级支气管为肺的导气部（通气），肺腺泡为肺的呼吸部（换气）；

间质分为中轴纤维间质与周围间质，其中中轴纤维间质包括支气管血管束周围间质、小叶内间质，周围间质包括小叶间隔及胸膜下间质。

如果我们把肺比做一棵树，则对应关系如下：

肺的解剖——

• 气管的前壁是C形软骨，后壁是膜，所以后壁的形态可以反映出肺的呼吸状态：

• 吸气～后壁外凸；

• 呼气～后壁平或内陷。

• 吸气呼气看气管后壁。

• 老年人的支气管软骨钙化与肺泡隔弹性纤维退化（老年肺气肿）

• 从叶支气管到小支气管，主要是支架作用，管径越来越小，壁越来越薄，杯状细胞、腺体、软骨片越来越少，平滑肌纤维越来越多；

• 到细支气管（管径1.0mm）、终末细支气管（管径0.5mm）则为肌性管道，是自主神经调节肺小叶气流量的靶器官，类似细、小动脉对器官血流量的调节。

• 近端大的肺动脉——弹性动脉

• 远端小的肺动脉——在细支气管水平移行为肌性动脉～气流、血液同步调节

• 最小的肺动脉——在血管壁上无平滑肌

• 肺的呼吸部的单位——肺腺泡：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡。

肺的解剖——

• 肺导气部的末端：细支气管及终末细支气管，相当于细、小动脉，其平滑肌的收缩与舒张可以调节气流量（血流量）。

• 肺呼吸部的分级：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡。依次是“管壁”、“结节”、“共口”、“基本”。

• 次级肺小叶：肺结构的最小单位。（细支气管、终末细支气管及远端肺腺泡）

• 次级肺小叶约1.0-2.5cm，左肺、右肺分别有50-80个次级肺小叶。

• 次级肺小叶就是肺小叶，我们不说没有影像意义的初级肺小叶，除非标注。

• 肺腺泡：呼吸的最大肺单位。（呼吸性细支气管、管、囊、泡）

• 次级肺小叶内所有的肺腺泡叫初级肺小叶，无影像学意义。

• 肺纹理：即肺动脉

• 肺静脉走行于小叶间隔内，就是说，肺动脉与肺静脉不是并行的。

• 与肺动脉并行的是各级支气管、淋巴管、支气管动脉、神经。

• 小叶间隔位于肺的外周边缘，即树叶间。

肺的组织学

• 气管
• 各级支气管
• 肺腺泡
• 肺泡

肺间质

肺间质可分为支气管血管束周围间质、小叶内间质、小叶间隔三部分。

其中小叶内间质主要为肺泡隔，主要由毛细血管、弹性纤维、巨噬细胞（尘细胞）、成纤维细胞、肥大细胞、毛细淋巴管及神经纤维。

小叶间隔内主要为肺静脉、淋巴管等。

肺间质性改变在CT上分为四个层次：

1、支气管血管束增厚   

2、小叶间隔增厚（大网格） 

3、小叶内间质增厚（细网格）

4、磨玻璃影（超过CT分辨力的细小间质性改变）

  病毒性肺炎——

临床概述：是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。大多发生于冬春季节，可爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约 8% 为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。

CT 表现：表现多样，十分复杂，不同病毒导致的肺炎影像学变现有所差异，缺乏普遍规律。其复杂性可能与病程、宿主免疫力、浸入机体病毒类型、数量与毒力等相关。局部磨玻璃改变、弥漫磨玻璃影、多发小结节、实变影、间质纤维化及索条影、伴胸腔积液或气胸、以间质性病变为主，大多数间质性肺炎由病毒引起。

新型冠状病毒肺炎病例解析——

话不多说，下面全是确诊的新型冠状病毒肺炎。

新型冠状病毒肺炎影像学特点小结

• 双肺外带单发或多发斑片状磨玻璃影（GGO），可伴晕征（渗出性改变）；

• 孤立磨玻璃结节，可伴晕征（渗出性改变）；

• 胸水相对少见。

附：各种常见病毒性肺炎影像表现

• 腺病毒肺炎CT显示双侧多灶性GGO伴斑片状实变影，并可能显示类似细菌性肺炎那样的叶或节段性分布的支气管肺炎图像
• HPIV肺炎表现为多灶性斑片状实变影伴GGO，使区分病毒性和细菌性肺炎困难，约四分之一的患者表现为中央小叶结节伴支气管壁增厚
• HMPV肺炎表现为多叶浸润，免疫力正常的HPMV肺炎CT表现还未见报道，然而，恶性血液病患者可见双侧边界不清的中央小叶结节，分枝中央小叶结节，GGO。
• 流行性肺炎患者的影像学表现为双侧透光度低的网状区（通常在下叶），合并或不合并实变影，经常看到模糊的斑片状或结节状实变影快速融合，代表弥漫性肺泡损伤或双重感染，在3周内消散。
• MERS肺炎胸膜下和基底部含气腔隙病变，伴有广泛的GGO和实变。不常见到空洞形成。
  
  
  实战病例分析：

大家能判断出哪几例是新型冠状病毒肺炎吗？

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 大家可以先暂停，等判断完再往下看答案：

答案：

病例一、甲型流感病毒肺炎

病例二、甲型流感病毒肺炎

病例三、MERS肺炎

病例四、H1N1肺炎（猪流感病毒肺炎）

病例五、甲型流感病毒肺炎

病例六、甲型流感病毒肺炎

病例七、支原体肺炎

病例八、甲型流感病毒肺炎

答案：A英国人、B法国人、C德国人、D美国人、E中国人、F日本人、G韩国人

问题1比较简单～区分病毒性肺炎与细菌性肺炎

问题2比较困难～区分不同类型的病毒性肺炎

问题3很困难～区分甲流肺炎与新冠肺炎

 个人小结——

• 新型冠状病毒肺炎虽然有一定的影像学特点，但其影像学特异性还没有达到足以与其它病毒性肺炎甚至部分非病毒性肺炎鉴别开来的层面。也就是说，不能单纯依据病人肺部影像学表现来确诊新型冠状病毒肺炎。

• CT的特点是敏感性强，特异性相对不够高；

• 核酸测序的特点是特异性强，敏感性相对不够高；

• 结合病人流行病接触史、临床表现及实验室检查，个人认为两者可以互补。