2012-07-04 17:14
(一)中医治疗慢性肾衰的现状
防着中医对慢性肾衰竭认识的深化、临床经验的积累和实验研究的开展，其疗效日益受到国内外医界同仁的注视，特别对慢性肾衰代偿期到尿毒症前期这阶段，中医中药治疗有独特的优点.以及高于其他疗法的效果，主要有以下几种方法.
1.辨证施治的研究
(1)阴阳辨证邹云翔认为慢性肾功能衰竭是元阴元阳衰竭因此创立了维护肾元、调摄阴阳、扶正泄浊的保肾丸，其中保肾甲丸(黄蔑、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、构祀子、丹参、六月雪等)适用于慢性肾衰气虚证、阳虚证、阴阳两虚证，保肾乙丸( 太子参、黄蔑、地黄、山茱芡、何首乌、构祀子、杜仲、书胜仁、红花等)用于慢性肾衰阴虚证、气阴两虚证患者。经江苏省中医院、广州南方医院、上海市中医院、苏州市中医院临床验证185例，疗效一致总有效率达80%以上，明显高于对照组。病程时间(月)的坐标图作直线回归分析观察结果.药、生熟地、山茱英、丹皮、丹参、泽泻、土获等、六月雪、生牡骊、炙鳌甲、灸龟版、青麟丸。③阴阳两虚型(阴阳耗竭，营血亏虚，湿浊内聚)，方用济生肾气丸合当归补血汤加减.药选熟附块、肉佳、生熟地、山药、山茱奠、丹皮、丹参、泽泻、土获等、仙灵脾、炒党参、全当归、赤白芍、生黄蔑、制半夏、青麟丸。治疗后获显效8例，好转3例，无效6例。上海龙华医院陈以平介绍了用虚实辨证治疗本病的常用方药。邪实用攻方，促进氮质排泄。①通腑解毒法黑大豆30g.生大黄3--15g.生甘草3-9g.水煎服，每日上下午各1荆。②通便逐水法:舟车丸9g.分3次.水进服，大便通则止服，用于尿少无尿患者.③中药灌肠方.附子9g.大黄9g.仕砺60，一见喜15g,水煎服150^-200'.1,保留灌肠，每日1次,3-7天为1疗程.减少胃肠刺激症状，保证热量摄入，用和胃降逆方黄连、姜半夏、扶菩，陈皮、生甘草，水煎服。清热利湿利尿①清利湿热方黄柏、知母、篇蓄、六月雪，炒车前、红藤、银花、连翘.用于伴有尿路感染者。②温阳利水方由附子、带皮槟榔、猪获等、炒车前、陈葫芦、黑白丑、泽泻组成，用于温肾利水方适于凹陷性浮肿、低蛋白血症者。③活血利水方:上方去附子、陈葫芦，加丹参、泽兰组成.用子少尿中轻度浮肿而血枯度增高或有余血表现者。④正虚用扶正方，补肾选六味地黄汤、左归丸、右归丸，健脾益气选四君子汤等。扶正方适用于抓质滞留有所改善者，否则不宜用本法。
(3)脏腑辨证慢性肾功能衰竭主要病位在脾、肾，常可累及肺、肝、心诸脏，表现为二脏或三脏同病，晚期甚或五肚俱损，因此治疗慢性肾衰常从脏腑辨证着手.李生棋围绕脾肾辨证治疗慢性肾功能衰竭73例，其中脾肾亏损，气血不足25例，选月生黄蔑、熟地、山药、获芬、冤丝子、鸡血藤、山茱莫、拘祀子、泽泻、当归、党参、六曲脾肾亏损，湿浊中阻25例，选用生黄蔑、山药、获等、山茱莫、半夏、陈皮、竟参、白术、竹茹、炒积壳、黄连、生姜.脾肾亏损，水湿泛滥17例，选用黄蔑、带皮获芬、仙茅、仙灵脾、泽泻、猪等、大腹皮、车前子、牛膝、黑白丑、佳枝、白术脾肾亏损，实浊互结6例，选用生黄茂、赤芍、人参、袂等、丹参、白花蛇舌草、石葛蒲、半夏、胆南星、大黄、白豆落、耽拍。经治疗显效14例，有效32例，无效19例，死亡8例，总有效率63写。陈学忠总结张志坚老中医辨证治疗慢性肾功能不全“例，其中脾肾阳虚26例，药用淡附片、党参、黄蔑、袂等、白术1山药、仙灵脾、石苇、泽鸿、六月雪、益母草、生大黄.脾虚水聚12例，药用党参、获等、白术、半夏、黄蔑、山药、生军，六月雪。湿热班结7例，药用银花、连翘、蒲公英、紫花地丁获等、六月雪、石苇、桑白皮、择泻、猪菩，蝉蜕，盔蚕.气阴两盛1例，药用生黄蔑、白芍、拘祀子、党参、黄蔑、当归、白术、山药、获等、竹茹、丹参、木香，六月雪治疗结果，显效7例.有效7例稳定18例，无效14例，总有效率69.6拓.广州中医学院附属医院肾炎小组对脾肾阳虚，腑气不通者用温阳降浊，扶正祛邪法.对脾肾衰败，湿热燕燕者.用清热化湿、和胃止呕、清浊开窍法汀对邪入营血，迫血妄行者，用清营解毒、凉血止血法;对肾病及心，心阳欲脱者，用回阳救逆法，对湿浊化热，邪人心包者用清心开窍法.洽疗慢性肾炎尿毒症35例，结果显效5例好转14例，无效4例，死亡12例.
(4)根据病邪盛衰、病情轻重辨证慢性肾衰病程长，病情复杂，特别到晚期涉及多脏器损害，因此有学者提出了分阶段根据病邪盛衰，病情轻重进行辨证论治。如张镜人认为慢性肾功能不全的病因与病程，无论有无明显的风水史，其病因均与外邪侵袭和脏腑虚损有关，故治疗时应注意清利湿热。①对湿热蕴阻，耗伤气阴阶段，宜化湿清热、净卜气养阴宗保真汤化裁，用生黄蔑、党参、白术、大生地、丹参、赤白芍、石触、知母、黄柏1川续断等加减。②对正气亏损，邪毒内盛阶段，由于证候复杂，虚寒交错，变化迅速.必须随帆应亦，如邢浊内盛上关下格时治宜益气养营、化湿清热、和胃泄浊，宗温胆汤加减，常用生晒参、生白术、赤白芍、黄连，半夏、陈皮、竹茹、积壳、晚蚕砂、黑大豆、土获荃、六月雪等加减。呕吐频繁者，加玉枢丹，或用姜汁滴舌，神昏者，加干曹蒲、炙远志、郁金、胆南星，天竺黄等刁水湿泛滥也可暂投五等散。要懊用温泻两法，补阳宜温润两顾.口服峻猛，诛找过盛，则虚体难支。张学林总结了赵锡武分阶段论治尿毒症的经验，认为第一阶段采用吴茱策汤合等桂术甘汤治其标，用于慢性肾炎尿毒症初期头眩、呕吐等症。第二阶段采用悄水圣愈汤加减，用于慢性肾炎尿毒症
腹水、尿少等症.第三阶段采用附桂八昧丸、春泽汤、当归补血汤化裁，具有温阳补肾、益气利水之功，用于治疗慢性肾炎尿毒症。卢君健报道以中西结合治疗慢性肾衰71例，指出尿毒症之本为虚，标为湿浊。对症状轻者，以补肾泄浊汤(党参或人参、淫羊霍、构祀子，白术、山药、补骨脂、黄蔑，泽泻,获等、猪等、大黄、甘草)扶正祛邢、化湿降浊，取得较满意的效果.大剂量党参〔人参)配山药、黄蔑、白术对改善症状有效对中、重度尿毒症和呕吐频致，食人即吐的患者，给予排毒汤保留湘肠。据统计在ont FACE='Times New Roman'>71例中，加服中药的51例次有效42例次，占83. 9肠。
(5)根据肾功能、尿量辨证肾功能指标、尿量是衡量慢性肾衰患者肾功能受损程度、病情轻重、预后好坏的重要指征，特别是某些患者临床症状表现不多时，根据肾功能、尿量娇证对洽疗也有重要的指导意义。舒菲报告治疗慢性肾炎肾功能衰竭患者37例，其中①慢性肾炎水肿及肾功能失代偿期水肿8例.治用温肾利水法，药取附子、仙灵脾、汉防己、大腹皮、焦自术、生黄蔑、获等皮、车前草、肉桂等，结果6例非蛋白氮明显降低②氮质血症期伴有血攘症状者7例，洽以活血解毒法.药用益母草、泽兰、六月雪、半枝建、生绿豆、川芍、赤芍、大青叶、黄柏等，结果其中4例血非蛋白氮降至正常范围。③出现尿毒症者10例.治以温肾降浊法，药用附片、补骨脂、仙灵脾、生黄蔑、玄参、袂等皮、六月雪、黑豆等，结果痊愈3例，显效4例，无效3例④出现尿毒症酸中毒症状者12例，治以清热降浊法，药用大黄、获等、甘露消毒丹(包煎)、黄连、木香、六月雪、益母草、竹茹等同时吞服紫金锭，结果痊愈4例有效7例，无效1例.季立人收治90例尿毒症患者，入院时即用吠塞米(速尿)作冲击性利尿试验.静滴吠塞米100-160.g,其中24小时尿量为500-1000.1者50例.采用温阳活血行气利水法治疗，药用黑附块、黄蔑、羌活、桂枝、仙茅、仙灵脾、丹参、童子益母草、厚朴，带皮槟榔、白术、干姜等同时吞服滋肾通关丸，治疗1个月，结果好转20例，稳定11例，死亡19例124小时尿量在500.1以下者40例，治以清营解毒、通利前后法，药用水牛角、丹皮、生地、绿豆衣、七叶一枝花、升麻、天花粉、木通、权实、生大黄、生甘草等另加将军干、合成牛黄3g研粉混合冲吞，怡疗I个月，结果好转8例稳定15例，死亡17例.
综合分析辨证沦治慢性肾衰的临床疗效，有报道1962-1978年的166例慢性肾衰，应用益气补肾，调和阴阳，活血利尿，泄浊解毒.健脾温肾，清热利湿，软坚散结，活血化痕t和胃降逆，通腑泄浊，清营解毒，熄风潜阳;清气开窍，通阳导潘，回阳救逆等法治疗。其中107例有效,68例无效。同时综合各地治疗的459例统计，平均有效为64.9%,也有低于50%和高于80%者。张镜人等报告一组尿毒症50例.I年,2年及3年存活串分别为70Y,40%FONT>12%.说明中医中药治疗慢性肾衰，具有较好的效果.
2.基本方的研究治疗慢性肾衰的基本方有以古方为基础，有以临床经验方为基础，组方药物不一徐高年以温肾解毒汤为主方〔紫苏l0g.党参15,，白术15'半夏、熟附(先煎)各9g,黄连、砂仁(后下)各3g.六月雪、绿豆、丹参各30g,土大黄或生大黄9-15g,生姜棺)加减治疗慢性肾功能衰竭，总共治疗17例.显效2例，有效6例，稳定5例，无效例项景明用硝黄附子汤(芒硝〔冲)15g，生大黄30g，附子30g.黑白丑20g,获等30,泽泻30g,党参50'黄蔑5g，陈皮10g,焦三仙50g，甘草2吃)治疗，观察百余例肾功能衰竭，均取得满意疗效。张天自拟温肾汤(益母草6娘，党参15g,黄蔑1柑.山药3哈.补骨脂3电，肉佳12g.白术1辣，获等1触)加减治疗慢性肾炎并发尿毒症的轻症3例，治后均获缓解。王铁良月溢肾方〔黄蔑12g.锁阳、抉等、丹参各log.益母草15g.附子、泽泻各6g)治疗慢性肾炎观察其对肾功能的影响，治疗3个月后发现有明显改善肾功能作用，24小时内生肌醉清除率(Ccr)平均提高11. 5.l/分，与对照组相比有显著性差异((P<0.001).其后王铁良又用上药研细制成片剂，命名为肾康宁，治疗组患者每日服肾康宁3次，每次3片。3个月为l疗程。治疗101例.结果脉症均见不同程度好转，以C-值的提高为肾功能改善的依据，显效率为52.4%.总有效率为92.9%.陈以平以温阳泄浊法为主治疗尿毒症45例，方法是内服大黄、附子、获等各15，苏叶、法半夏、生姜各1她，黄连鲍.砂仁5g.呕吐明显者.加陈皮、竹茹，或改服黄连温胆汤书发热者，加黄琴、蒲公英;神昏者，加石曹蒲、郁金‘有出血倾向者，加白芍、茜草根，尿毒症症状改善，非蛋白氮降至g0mg写以下，改服济生肾气丸加蒲公英、槐花。如病情稳定可以温补脾肾为主。配合中药保留灌肠，及西药对症施治，结果显效14例，好转13例，无效12例，死亡6例.张天用益肾合剂(生地1殆，山药、拘祀子各I跄.获等、泽泻各l0g。丹皮6g.黄茂20g)根据辨证适当加味，再配合中药酒肠，治疗本病18例，结果痊愈5例，显效1例好转7例，稳定3例，无效2例。陈力田等应用肾炎I号方(半夏、陈皮、袂等、甘草、大黄、黑大豆等)治疗氮质血症30例，显效‘例(20Y.)，有效15例(50%)，无效9例(30%)
3.单味药的研究近年来单味药治疗慢性肾衰的研究有了一定的广度和深度，既肯定了临床疗效，又阐明了部分作用机理，得到了国内外的公认.
(1〕大黄 自从1960年江苏省中医院报道大黄有改善氮质血症作用后，全国各地陆续报道了大黄单味药或以大黄为主药的夏方，口服或灌肠，或静脉滴注，取得了较好效果.1店床主要使用有，①单味大黄口服:大黄粉每日3g.或生大黄水浸剂4m1.每日粗.20天为1疗程，结果大多数慢性肾功能不全患者的症状减轻.70%的患者尿家缸下降。9313;大黄静脉滴注哈尔滨医科大学附属第一医院用大黄注射液，经不同途径给药，治疗37例慢性肾衰息者，其中显效。例，好转11例，有效6例，无效或恶化11例。症状及检查有2/3病例得到不同程度缓解重庆市中医研究所使用50%的大黄注射液100-200.1加入10y葡萄搪250-500.1内静滴，每p1次，7-14天为1疗程，一般用2-3个疗程，治疗尿毒症3例，尿素盆下降10. 2^19.6mmol/L.血肌酥下降176. 8-388. 9p-]/L,效果很显著.③大黄为主保留蔺肠毕增祺等用大黄、缎牡砺、蒲公英水煎.保留灌肠.治疗慢性肾衰20例。其中血肌盯<884wmo1/L者10例，治疗后症状均获缓解血尿素氮平均下降16.5士1. 84mmo1/L血肌醉平均下降167.，士50. 39pmo1/L,CO,CP平均上升7.63士1. 82-1 /L。认为血肌of <884ymol/L者疗效较满意，而血肌盯>884wmol儿者疗效较差。目前用大黄保留灌肠，有的还按寒热配伍，偏寒用大黄、桅子、牡妨、益母草.偏温用大黄、附子、益母草.也有把保留灌肠与分型论治结合应用，如大黄、六月雪、牡蛆、徐长卿、皂英子书大黄、附子、牡骊等液肠方，可使水毒与蛋白代谢产物加速从肠道排泄。④以大黄为主的复方制剂忿如温脾汤、大黄附子汤、硝黄附子扬等，服后大多数患者血中尿素氮及肌醉均明显下降。⑤大黄作月机制的研究:郑平东认为大黄洽疗氮质血症的作用原理主要是:一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少;使血中氨荃酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物—氨，合成氮白质从而使肝、肾组织合成尿未量减少;另一方面大黄抑制了体蛋白的分解作用.从而使血中尿素氮和肌.随尿液排出体外D大黄中的活性成分乐丹宁具有促进蛋白合成作用，使血浆中清蛋白、铁传递蛋白、P-脂蛋白、7-球蛋白显著增加。大黄有促进骨髓制造血小板作用，以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排泄;促进胆汁分泌,增加对脂肪的消化和吸收，具有雌澈素样作用
(2)冬虫夏草 邹云翔早在1955年《中医肾病疗法》中就介绍了以冬虫夏草为主尿毒症治疗的经验。陈以平以天然冬虫夏草为主治疗28例慢性肾衰.病例均是经综合治疗无效，或开始有效，但继续治疗疗效不佳的患者.每日冬虫夏草4. 5-6g ,煎汤连渣服，配合麦淀粉饮食及原来服的中药平均病程为2.6个月治疗结果肌Iff和尿素抓治疗后的均值较治疗前下降，经统计学处理P<0.02及P<0.01;内生肌醉清除率治疗后较前提高，免疫球蛋白的数值，治疗后无明显变化;淋巴细胞转化率治疗后明显提高.P<0.叮.玫瑰花环征幼l前均值为50.27%.治疗后为57.09。从而认为冬虫夏草可能有改善肾功能和提高慢性肾衰患者细胞免疫功能的作用同时还观察了人工虫草菌丝〔至灵胶囊)治疗慢性肾衰的疗效，在原中药的荃础上加服至灵胶囊治疗117例。近期疗效较好，远期疗效观察:发现血渭肌哥442,-1八以上3年纠正生存率为27%，以血清肌盯倒数和治疗时间的关系作图可见肾功能恶化较为缓慢。解放军总医院证买中药冬虫夏草可明显改善5/6肾切除大鼠的肾病理改变可能与虫草对肾小管及间质病变的防治作用有关
(3) 川芎 有作者试用川芎治疗慢性肾功能不全13例，井与必需氨基酸组及对照组治疗前后进行各项肾功能指标比较.其结果三组患者的临床症状虽有不同程度缓解.但在一定程度上BUNXr降低，肾小球滤过率增加，仍以川芍嗓较好优于必需氨基酸组，对照组最次.在改善肾功能方面，BUN治疗后下降程度具统计意义，其他各项显著性差异。其机理可能是改善了肾脏的微循环，增加了肾小球滤过率，提高了肾的灌流量。刘云海用川夸啼160.g加入5Y.葡19y 搪液中静滴,3^4周为1疗惶，以99mTC0,一示踪剂，用多晶体Y_象机监侧治疗前后肾血流量(RBF)和Ccr变化。结果FONT>例CRF患者治疗后RBF的三项指标(高峰时间、平均通过时间、半排泄时间)均明显缩短(P<0, 91) 'Cr明显提高(P<9. 05).机理是川芍嚓主要有效成分四甲基毗嚓有抗血小板聚集、解痉、增加动脉流量保护病变肾
组织结构的完整等.
(二)西医洽疗慢性肾功能衰竭的现状
根据慢性肾衰的发病机理，西医对慢性肾衰的非透析治疗主要有:防治肾小球过度雌过所致的肾损害，治疗高血压控制糖尿病，低磷低蛋白饮食加必需氨基酸(HAA)或同时补充酮酸类似物((KAA).抗凝，纠正维生素及微量元素异常，维护肾小球膜的电荷平衡等方法
1.饮食疗法加EAA或同时补充KAA通常认为慢性肾衰患者早期采用低蛋白饮食最为有效，有人认为肌>150Amd1/L时就应开始限制饮食蛋白，但没有很好的资料支待这些论点.晚近资料提示，低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球硬化的进侄，从而保护了残存的肾功能此外，限制蛋白与限制磷在防止动物和人类肾脏严重疤痕形成和肾内钙沉积起协同作用。长期低蛋白饮食的最严重危险是营养不良，负氮平衡(在儿童和成人可出现严里的肌肉消耗)，铁、锌离子及蛋白缺乏会加剧贫血、心功能不全而加速肾功能恶化‘反而有可能促使提早进入透析阶段。为防止低蛋白饮食的这些不利因素，增加体内蛋白质的合成，纠正蛋白质代谢的负平衡和氨基酸比例失调，很多人在低蛋白饮食同时加用EAA.补充足够的热卡。一般静滴肾必需氨基酸250.1,隔日1次，或肾灵4^8片，每日3次，饭中服用。在七十年代末，欧美学者就提倡在EAA疗法基础上补充KAA，收到了可喜疗效其原理是KAA如Q一酮酸、经酸，通过转氮酶作用后，使酮酸氨基化生成各种氨基酸，卜酮酸可与碳水化合物生成的底物与尿毒家分解之氨(NHO合成相应的氨基酸从而可产生以下效应①减轻残余肾的高滤过状态。②降低血肌盯水平。③降低血磷④减少尿索合成.减轻尿毒症症状
2.化学吸附剂的临床应用在慢性肾衰晚期.Cr,BUN.尿酸、皿类、磷酸盐等不是从尿中大量排出而是经肾外途径或在肠中降解，因而近年来用于清除胃肠道尿毒症氮质产物以减轻症状、延缓肾衰速度、推迟透析或减少透析次数的口服吸附刘的研究引人注目。临床上用阳离子交换树脂治疗高钾血症，氧化淀粉等吸附肠道内的缸质终产物经大便排出体外，但氧化淀粉吸附率低，且有腹泻、腹胀、恶心等副作用，所以又提出了吸附班7N明显优于氧化淀粉的权化纤维素、氧化聚塘及含铭的活性炭以调整C9,P不平衡。日本近年来开发了口服AST-12吸附剂，治疗慢性肾功能衰竭，以及减少血透次数取得较好疗效.
化学吸附剂进入消化道后有许多影响其效率的因素①吸附剂经过整个胃肠道.pH值1.5^8.5.而离子交换树脂等对PH值很敏璐，往往在某一个PH值发挥作用。②在肠道中药物与不同浓度的多种化合物接触，可能吸附了相似物而被耗尽荟可能把不应吸附的人体需要的物质吸附了，造成了急性或慢性副作用。③吸附剂的吸附率与代谢产物泌入胃肠道粘膜的速率有关，往往需要大量服用或颇篮给药，思者常难以忍受.总之，研究效串高、能脱水、副作用少，特别是能吸附多种尿毒素的新型吸附荆是当务之急.632100444
3.控制症状，祛除可逆因索.处理并发症慢性肾衰患者易出现高血压，水、电解质、酸碱平衡紊乱，感染，少尿，水肿，心力衰竭.尿路梗阻等，都是肾功能恶化的加剧因素，因而及时祛除，纠正各种失衡状态，忌月肾毒性药物，已被公认是防止肾功能急剧恶化的重要措施.慢性肾衰最常见的并发症有肾性贫血，由于促红细胞生成家(EPO)的开发成功，足童定期使用可以达到纠正肾性贫血目的，常用量EP02000-3000U/次，每周2-3次静注或皮下注射
4中西医结合综合洽疗由于西医在治疗慢性肾衰方面没有特效，许多研究者都采用中西医结合综合治疗慢性肾衰取得满意疗效.竺军总医院刘云海月中西医结合的四联疗法洽疗慢性肾衰53例，总有效率达86.7%。方法如下①全部息者进低蛋白饮食②每日静滴EAA0.25L(或口服肾安干塘浆14.59,每日4次).③每日口服生大黄粉1-2g.元明粉l
一触。④双肾区超短波理疗，每日30分钟。4周为1斤程。近来，在四联疗法的基础上，加用川芍嗓辞滴(160.g加人5%-10Y葡萄糖液中)每al次发现对CAF者的肾血流量和Ccr都有显著良性效应。
防着中医对慢性肾衰竭认识的深化、临床经验的积累和实验研究的开展，其疗效日益受到国内外医界同仁的注视，特别对慢性肾衰代偿期到尿毒症前期这阶段，中医中药治疗有独特的优点.以及高于其他疗法的效果，主要有以下几种方法.
1.辨证施治的研究
(1)阴阳辨证邹云翔认为慢性肾功能衰竭是元阴元阳衰竭因此创立了维护肾元、调摄阴阳、扶正泄浊的保肾丸，其中保肾甲丸(黄蔑、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、构祀子、丹参、六月雪等)适用于慢性肾衰气虚证、阳虚证、阴阳两虚证，保肾乙丸( 太子参、黄蔑、地黄、山茱芡、何首乌、构祀子、杜仲、书胜仁、红花等)用于慢性肾衰阴虚证、气阴两虚证患者。经江苏省中医院、广州南方医院、上海市中医院、苏州市中医院临床验证185例，疗效一致总有效率达80%以上，明显高于对照组。病程时间(月)的坐标图作直线回归分析观察结果.药、生熟地、山茱英、丹皮、丹参、泽泻、土获等、六月雪、生牡骊、炙鳌甲、灸龟版、青麟丸。③阴阳两虚型(阴阳耗竭，营血亏虚，湿浊内聚)，方用济生肾气丸合当归补血汤加减.药选熟附块、肉佳、生熟地、山药、山茱奠、丹皮、丹参、泽泻、土获等、仙灵脾、炒党参、全当归、赤白芍、生黄蔑、制半夏、青麟丸。治疗后获显效8例，好转3例，无效6例。上海龙华医院陈以平介绍了用虚实辨证治疗本病的常用方药。邪实用攻方，促进氮质排泄。①通腑解毒法黑大豆30g.生大黄3--15g.生甘草3-9g.水煎服，每日上下午各1荆。②通便逐水法:舟车丸9g.分3次.水进服，大便通则止服，用于尿少无尿患者.③中药灌肠方.附子9g.大黄9g.仕砺60，一见喜15g,水煎服150^-200'.1,保留灌肠，每日1次,3-7天为1疗程.减少胃肠刺激症状，保证热量摄入，用和胃降逆方黄连、姜半夏、扶菩，陈皮、生甘草，水煎服。清热利湿利尿①清利湿热方黄柏、知母、篇蓄、六月雪，炒车前、红藤、银花、连翘.用于伴有尿路感染者。②温阳利水方由附子、带皮槟榔、猪获等、炒车前、陈葫芦、黑白丑、泽泻组成，用于温肾利水方适于凹陷性浮肿、低蛋白血症者。③活血利水方:上方去附子、陈葫芦，加丹参、泽兰组成.用子少尿中轻度浮肿而血枯度增高或有余血表现者。④正虚用扶正方，补肾选六味地黄汤、左归丸、右归丸，健脾益气选四君子汤等。扶正方适用于抓质滞留有所改善者，否则不宜用本法。
(3)脏腑辨证慢性肾功能衰竭主要病位在脾、肾，常可累及肺、肝、心诸脏，表现为二脏或三脏同病，晚期甚或五肚俱损，因此治疗慢性肾衰常从脏腑辨证着手.李生棋围绕脾肾辨证治疗慢性肾功能衰竭73例，其中脾肾亏损，气血不足25例，选月生黄蔑、熟地、山药、获芬、冤丝子、鸡血藤、山茱莫、拘祀子、泽泻、当归、党参、六曲脾肾亏损，湿浊中阻25例，选用生黄蔑、山药、获等、山茱莫、半夏、陈皮、竟参、白术、竹茹、炒积壳、黄连、生姜.脾肾亏损，水湿泛滥17例，选用黄蔑、带皮获芬、仙茅、仙灵脾、泽泻、猪等、大腹皮、车前子、牛膝、黑白丑、佳枝、白术脾肾亏损，实浊互结6例，选用生黄茂、赤芍、人参、袂等、丹参、白花蛇舌草、石葛蒲、半夏、胆南星、大黄、白豆落、耽拍。经治疗显效14例，有效32例，无效19例，死亡8例，总有效率63写。陈学忠总结张志坚老中医辨证治疗慢性肾功能不全“例，其中脾肾阳虚26例，药用淡附片、党参、黄蔑、袂等、白术1山药、仙灵脾、石苇、泽鸿、六月雪、益母草、生大黄.脾虚水聚12例，药用党参、获等、白术、半夏、黄蔑、山药、生军，六月雪。湿热班结7例，药用银花、连翘、蒲公英、紫花地丁获等、六月雪、石苇、桑白皮、择泻、猪菩，蝉蜕，盔蚕.气阴两盛1例，药用生黄蔑、白芍、拘祀子、党参、黄蔑、当归、白术、山药、获等、竹茹、丹参、木香，六月雪治疗结果，显效7例.有效7例稳定18例，无效14例，总有效率69.6拓.广州中医学院附属医院肾炎小组对脾肾阳虚，腑气不通者用温阳降浊，扶正祛邪法.对脾肾衰败，湿热燕燕者.用清热化湿、和胃止呕、清浊开窍法汀对邪入营血，迫血妄行者，用清营解毒、凉血止血法;对肾病及心，心阳欲脱者，用回阳救逆法，对湿浊化热，邪人心包者用清心开窍法.洽疗慢性肾炎尿毒症35例，结果显效5例好转14例，无效4例，死亡12例.
(4)根据病邪盛衰、病情轻重辨证慢性肾衰病程长，病情复杂，特别到晚期涉及多脏器损害，因此有学者提出了分阶段根据病邪盛衰，病情轻重进行辨证论治。如张镜人认为慢性肾功能不全的病因与病程，无论有无明显的风水史，其病因均与外邪侵袭和脏腑虚损有关，故治疗时应注意清利湿热。①对湿热蕴阻，耗伤气阴阶段，宜化湿清热、净卜气养阴宗保真汤化裁，用生黄蔑、党参、白术、大生地、丹参、赤白芍、石触、知母、黄柏1川续断等加减。②对正气亏损，邪毒内盛阶段，由于证候复杂，虚寒交错，变化迅速.必须随帆应亦，如邢浊内盛上关下格时治宜益气养营、化湿清热、和胃泄浊，宗温胆汤加减，常用生晒参、生白术、赤白芍、黄连，半夏、陈皮、竹茹、积壳、晚蚕砂、黑大豆、土获荃、六月雪等加减。呕吐频繁者，加玉枢丹，或用姜汁滴舌，神昏者，加干曹蒲、炙远志、郁金、胆南星，天竺黄等刁水湿泛滥也可暂投五等散。要懊用温泻两法，补阳宜温润两顾.口服峻猛，诛找过盛，则虚体难支。张学林总结了赵锡武分阶段论治尿毒症的经验，认为第一阶段采用吴茱策汤合等桂术甘汤治其标，用于慢性肾炎尿毒症初期头眩、呕吐等症。第二阶段采用悄水圣愈汤加减，用于慢性肾炎尿毒症
腹水、尿少等症.第三阶段采用附桂八昧丸、春泽汤、当归补血汤化裁，具有温阳补肾、益气利水之功，用于治疗慢性肾炎尿毒症。卢君健报道以中西结合治疗慢性肾衰71例，指出尿毒症之本为虚，标为湿浊。对症状轻者，以补肾泄浊汤(党参或人参、淫羊霍、构祀子，白术、山药、补骨脂、黄蔑，泽泻,获等、猪等、大黄、甘草)扶正祛邢、化湿降浊，取得较满意的效果.大剂量党参〔人参)配山药、黄蔑、白术对改善症状有效对中、重度尿毒症和呕吐频致，食人即吐的患者，给予排毒汤保留湘肠。据统计在ont FACE='Times New Roman'>71例中，加服中药的51例次有效42例次，占83. 9肠。
(5)根据肾功能、尿量辨证肾功能指标、尿量是衡量慢性肾衰患者肾功能受损程度、病情轻重、预后好坏的重要指征，特别是某些患者临床症状表现不多时，根据肾功能、尿量娇证对洽疗也有重要的指导意义。舒菲报告治疗慢性肾炎肾功能衰竭患者37例，其中①慢性肾炎水肿及肾功能失代偿期水肿8例.治用温肾利水法，药取附子、仙灵脾、汉防己、大腹皮、焦自术、生黄蔑、获等皮、车前草、肉桂等，结果6例非蛋白氮明显降低②氮质血症期伴有血攘症状者7例，洽以活血解毒法.药用益母草、泽兰、六月雪、半枝建、生绿豆、川芍、赤芍、大青叶、黄柏等，结果其中4例血非蛋白氮降至正常范围。③出现尿毒症者10例.治以温肾降浊法，药用附片、补骨脂、仙灵脾、生黄蔑、玄参、袂等皮、六月雪、黑豆等，结果痊愈3例，显效4例，无效3例④出现尿毒症酸中毒症状者12例，治以清热降浊法，药用大黄、获等、甘露消毒丹(包煎)、黄连、木香、六月雪、益母草、竹茹等同时吞服紫金锭，结果痊愈4例有效7例，无效1例.季立人收治90例尿毒症患者，入院时即用吠塞米(速尿)作冲击性利尿试验.静滴吠塞米100-160.g,其中24小时尿量为500-1000.1者50例.采用温阳活血行气利水法治疗，药用黑附块、黄蔑、羌活、桂枝、仙茅、仙灵脾、丹参、童子益母草、厚朴，带皮槟榔、白术、干姜等同时吞服滋肾通关丸，治疗1个月，结果好转20例，稳定11例，死亡19例124小时尿量在500.1以下者40例，治以清营解毒、通利前后法，药用水牛角、丹皮、生地、绿豆衣、七叶一枝花、升麻、天花粉、木通、权实、生大黄、生甘草等另加将军干、合成牛黄3g研粉混合冲吞，怡疗I个月，结果好转8例稳定15例，死亡17例.
综合分析辨证沦治慢性肾衰的临床疗效，有报道1962-1978年的166例慢性肾衰，应用益气补肾，调和阴阳，活血利尿，泄浊解毒.健脾温肾，清热利湿，软坚散结，活血化痕t和胃降逆，通腑泄浊，清营解毒，熄风潜阳;清气开窍，通阳导潘，回阳救逆等法治疗。其中107例有效,68例无效。同时综合各地治疗的459例统计，平均有效为64.9%,也有低于50%和高于80%者。张镜人等报告一组尿毒症50例.I年,2年及3年存活串分别为70Y,40%FONT>12%.说明中医中药治疗慢性肾衰，具有较好的效果.
2.基本方的研究治疗慢性肾衰的基本方有以古方为基础，有以临床经验方为基础，组方药物不一徐高年以温肾解毒汤为主方〔紫苏l0g.党参15,，白术15'半夏、熟附(先煎)各9g,黄连、砂仁(后下)各3g.六月雪、绿豆、丹参各30g,土大黄或生大黄9-15g,生姜棺)加减治疗慢性肾功能衰竭，总共治疗17例.显效2例，有效6例，稳定5例，无效例项景明用硝黄附子汤(芒硝〔冲)15g，生大黄30g，附子30g.黑白丑20g,获等30,泽泻30g,党参50'黄蔑5g，陈皮10g,焦三仙50g，甘草2吃)治疗，观察百余例肾功能衰竭，均取得满意疗效。张天自拟温肾汤(益母草6娘，党参15g,黄蔑1柑.山药3哈.补骨脂3电，肉佳12g.白术1辣，获等1触)加减治疗慢性肾炎并发尿毒症的轻症3例，治后均获缓解。王铁良月溢肾方〔黄蔑12g.锁阳、抉等、丹参各log.益母草15g.附子、泽泻各6g)治疗慢性肾炎观察其对肾功能的影响，治疗3个月后发现有明显改善肾功能作用，24小时内生肌醉清除率(Ccr)平均提高11. 5.l/分，与对照组相比有显著性差异((P<0.001).其后王铁良又用上药研细制成片剂，命名为肾康宁，治疗组患者每日服肾康宁3次，每次3片。3个月为l疗程。治疗101例.结果脉症均见不同程度好转，以C-值的提高为肾功能改善的依据，显效率为52.4%.总有效率为92.9%.陈以平以温阳泄浊法为主治疗尿毒症45例，方法是内服大黄、附子、获等各15，苏叶、法半夏、生姜各1她，黄连鲍.砂仁5g.呕吐明显者.加陈皮、竹茹，或改服黄连温胆汤书发热者，加黄琴、蒲公英;神昏者，加石曹蒲、郁金‘有出血倾向者，加白芍、茜草根，尿毒症症状改善，非蛋白氮降至g0mg写以下，改服济生肾气丸加蒲公英、槐花。如病情稳定可以温补脾肾为主。配合中药保留灌肠，及西药对症施治，结果显效14例，好转13例，无效12例，死亡6例.张天用益肾合剂(生地1殆，山药、拘祀子各I跄.获等、泽泻各l0g。丹皮6g.黄茂20g)根据辨证适当加味，再配合中药酒肠，治疗本病18例，结果痊愈5例，显效1例好转7例，稳定3例，无效2例。陈力田等应用肾炎I号方(半夏、陈皮、袂等、甘草、大黄、黑大豆等)治疗氮质血症30例，显效‘例(20Y.)，有效15例(50%)，无效9例(30%)
3.单味药的研究近年来单味药治疗慢性肾衰的研究有了一定的广度和深度，既肯定了临床疗效，又阐明了部分作用机理，得到了国内外的公认.
(1〕大黄 自从1960年江苏省中医院报道大黄有改善氮质血症作用后，全国各地陆续报道了大黄单味药或以大黄为主药的夏方，口服或灌肠，或静脉滴注，取得了较好效果.1店床主要使用有，①单味大黄口服:大黄粉每日3g.或生大黄水浸剂4m1.每日粗.20天为1疗程，结果大多数慢性肾功能不全患者的症状减轻.70%的患者尿家缸下降。9313;大黄静脉滴注哈尔滨医科大学附属第一医院用大黄注射液，经不同途径给药，治疗37例慢性肾衰息者，其中显效。例，好转11例，有效6例，无效或恶化11例。症状及检查有2/3病例得到不同程度缓解重庆市中医研究所使用50%的大黄注射液100-200.1加入10y葡萄搪250-500.1内静滴，每p1次，7-14天为1疗程，一般用2-3个疗程，治疗尿毒症3例，尿素盆下降10. 2^19.6mmol/L.血肌酥下降176. 8-388. 9p-]/L,效果很显著.③大黄为主保留蔺肠毕增祺等用大黄、缎牡砺、蒲公英水煎.保留灌肠.治疗慢性肾衰20例。其中血肌盯<884wmo1/L者10例，治疗后症状均获缓解血尿素氮平均下降16.5士1. 84mmo1/L血肌醉平均下降167.，士50. 39pmo1/L,CO,CP平均上升7.63士1. 82-1 /L。认为血肌of <884ymol/L者疗效较满意，而血肌盯>884wmol儿者疗效较差。目前用大黄保留灌肠，有的还按寒热配伍，偏寒用大黄、桅子、牡妨、益母草.偏温用大黄、附子、益母草.也有把保留灌肠与分型论治结合应用，如大黄、六月雪、牡蛆、徐长卿、皂英子书大黄、附子、牡骊等液肠方，可使水毒与蛋白代谢产物加速从肠道排泄。④以大黄为主的复方制剂忿如温脾汤、大黄附子汤、硝黄附子扬等，服后大多数患者血中尿素氮及肌醉均明显下降。⑤大黄作月机制的研究:郑平东认为大黄洽疗氮质血症的作用原理主要是:一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少;使血中氨荃酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物—氨，合成氮白质从而使肝、肾组织合成尿未量减少;另一方面大黄抑制了体蛋白的分解作用.从而使血中尿素氮和肌.随尿液排出体外D大黄中的活性成分乐丹宁具有促进蛋白合成作用，使血浆中清蛋白、铁传递蛋白、P-脂蛋白、7-球蛋白显著增加。大黄有促进骨髓制造血小板作用，以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排泄;促进胆汁分泌,增加对脂肪的消化和吸收，具有雌澈素样作用
(2)冬虫夏草 邹云翔早在1955年《中医肾病疗法》中就介绍了以冬虫夏草为主尿毒症治疗的经验。陈以平以天然冬虫夏草为主治疗28例慢性肾衰.病例均是经综合治疗无效，或开始有效，但继续治疗疗效不佳的患者.每日冬虫夏草4. 5-6g ,煎汤连渣服，配合麦淀粉饮食及原来服的中药平均病程为2.6个月治疗结果肌Iff和尿素抓治疗后的均值较治疗前下降，经统计学处理P<0.02及P<0.01;内生肌醉清除率治疗后较前提高，免疫球蛋白的数值，治疗后无明显变化;淋巴细胞转化率治疗后明显提高.P<0.叮.玫瑰花环征幼l前均值为50.27%.治疗后为57.09。从而认为冬虫夏草可能有改善肾功能和提高慢性肾衰患者细胞免疫功能的作用同时还观察了人工虫草菌丝〔至灵胶囊)治疗慢性肾衰的疗效，在原中药的荃础上加服至灵胶囊治疗117例。近期疗效较好，远期疗效观察:发现血渭肌哥442,-1八以上3年纠正生存率为27%，以血清肌盯倒数和治疗时间的关系作图可见肾功能恶化较为缓慢。解放军总医院证买中药冬虫夏草可明显改善5/6肾切除大鼠的肾病理改变可能与虫草对肾小管及间质病变的防治作用有关
(3) 川芎 有作者试用川芎治疗慢性肾功能不全13例，井与必需氨基酸组及对照组治疗前后进行各项肾功能指标比较.其结果三组患者的临床症状虽有不同程度缓解.但在一定程度上BUNXr降低，肾小球滤过率增加，仍以川芍嗓较好优于必需氨基酸组，对照组最次.在改善肾功能方面，BUN治疗后下降程度具统计意义，其他各项显著性差异。其机理可能是改善了肾脏的微循环，增加了肾小球滤过率，提高了肾的灌流量。刘云海用川夸啼160.g加入5Y.葡19y 搪液中静滴,3^4周为1疗惶，以99mTC0,一示踪剂，用多晶体Y_象机监侧治疗前后肾血流量(RBF)和Ccr变化。结果FONT>例CRF患者治疗后RBF的三项指标(高峰时间、平均通过时间、半排泄时间)均明显缩短(P<0, 91) 'Cr明显提高(P<9. 05).机理是川芍嚓主要有效成分四甲基毗嚓有抗血小板聚集、解痉、增加动脉流量保护病变肾
组织结构的完整等.
(二)西医洽疗慢性肾功能衰竭的现状
根据慢性肾衰的发病机理，西医对慢性肾衰的非透析治疗主要有:防治肾小球过度雌过所致的肾损害，治疗高血压控制糖尿病，低磷低蛋白饮食加必需氨基酸(HAA)或同时补充酮酸类似物((KAA).抗凝，纠正维生素及微量元素异常，维护肾小球膜的电荷平衡等方法
1.饮食疗法加EAA或同时补充KAA通常认为慢性肾衰患者早期采用低蛋白饮食最为有效，有人认为肌>150Amd1/L时就应开始限制饮食蛋白，但没有很好的资料支待这些论点.晚近资料提示，低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球硬化的进侄，从而保护了残存的肾功能此外，限制蛋白与限制磷在防止动物和人类肾脏严重疤痕形成和肾内钙沉积起协同作用。长期低蛋白饮食的最严重危险是营养不良，负氮平衡(在儿童和成人可出现严里的肌肉消耗)，铁、锌离子及蛋白缺乏会加剧贫血、心功能不全而加速肾功能恶化‘反而有可能促使提早进入透析阶段。为防止低蛋白饮食的这些不利因素，增加体内蛋白质的合成，纠正蛋白质代谢的负平衡和氨基酸比例失调，很多人在低蛋白饮食同时加用EAA.补充足够的热卡。一般静滴肾必需氨基酸250.1,隔日1次，或肾灵4^8片，每日3次，饭中服用。在七十年代末，欧美学者就提倡在EAA疗法基础上补充KAA，收到了可喜疗效其原理是KAA如Q一酮酸、经酸，通过转氮酶作用后，使酮酸氨基化生成各种氨基酸，卜酮酸可与碳水化合物生成的底物与尿毒家分解之氨(NHO合成相应的氨基酸从而可产生以下效应①减轻残余肾的高滤过状态。②降低血肌盯水平。③降低血磷④减少尿索合成.减轻尿毒症症状
2.化学吸附剂的临床应用在慢性肾衰晚期.Cr,BUN.尿酸、皿类、磷酸盐等不是从尿中大量排出而是经肾外途径或在肠中降解，因而近年来用于清除胃肠道尿毒症氮质产物以减轻症状、延缓肾衰速度、推迟透析或减少透析次数的口服吸附刘的研究引人注目。临床上用阳离子交换树脂治疗高钾血症，氧化淀粉等吸附肠道内的缸质终产物经大便排出体外，但氧化淀粉吸附率低，且有腹泻、腹胀、恶心等副作用，所以又提出了吸附班7N明显优于氧化淀粉的权化纤维素、氧化聚塘及含铭的活性炭以调整C9,P不平衡。日本近年来开发了口服AST-12吸附剂，治疗慢性肾功能衰竭，以及减少血透次数取得较好疗效.
化学吸附剂进入消化道后有许多影响其效率的因素①吸附剂经过整个胃肠道.pH值1.5^8.5.而离子交换树脂等对PH值很敏璐，往往在某一个PH值发挥作用。②在肠道中药物与不同浓度的多种化合物接触，可能吸附了相似物而被耗尽荟可能把不应吸附的人体需要的物质吸附了，造成了急性或慢性副作用。③吸附剂的吸附率与代谢产物泌入胃肠道粘膜的速率有关，往往需要大量服用或颇篮给药，思者常难以忍受.总之，研究效串高、能脱水、副作用少，特别是能吸附多种尿毒素的新型吸附荆是当务之急.632100444
3.控制症状，祛除可逆因索.处理并发症慢性肾衰患者易出现高血压，水、电解质、酸碱平衡紊乱，感染，少尿，水肿，心力衰竭.尿路梗阻等，都是肾功能恶化的加剧因素，因而及时祛除，纠正各种失衡状态，忌月肾毒性药物，已被公认是防止肾功能急剧恶化的重要措施.慢性肾衰最常见的并发症有肾性贫血，由于促红细胞生成家(EPO)的开发成功，足童定期使用可以达到纠正肾性贫血目的，常用量EP02000-3000U/次，每周2-3次静注或皮下注射
4中西医结合综合洽疗由于西医在治疗慢性肾衰方面没有特效，许多研究者都采用中西医结合综合治疗慢性肾衰取得满意疗效.竺军总医院刘云海月中西医结合的四联疗法洽疗慢性肾衰53例，总有效率达86.7%。方法如下①全部息者进低蛋白饮食②每日静滴EAA0.25L(或口服肾安干塘浆14.59,每日4次).③每日口服生大黄粉1-2g.元明粉l
一触。④双肾区超短波理疗，每日30分钟。4周为1斤程。近来，在四联疗法的基础上，加用川芍嗓辞滴(160.g加人5%-10Y葡萄糖液中)每al次发现对CAF者的肾血流量和Ccr都有显著良性效应。
