优化脓毒症治疗：时间就是生命！

拯救脓毒症，黄金1 h你了解么？

作者 | 青歌

来源 | 医学界呼吸频道

脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，每每遇到这种患者，那就是一场与时间赛跑的田径比赛，而目前，在这场赛事中，我们的成绩仍不够理想：全球每年脓毒症患病人数超1900万，其致死及致残率超50%。对于脓毒症，时间就是生命，就是生存质量，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

乳酸（指导复苏策略）地位不保？

未必。

乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良，研究表明以血乳酸水平为导向的复苏策略可以显著降低病死率。

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南指出：

乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平。虽然乳酸不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。

日前《美国医学会杂志（JAMA）》刊登了一篇临床试验结果，该研究纳入了424名ICU早期脓毒性休克患者，分别接受为期8 h的两种不同的复苏策略：一种是基于连续检测血清乳酸水平的指导性治疗策略（per 2 h），另一种是通过检测毛细血管再灌注时间（CRT）的指导性治疗策略（per 30 min）。

主要研究结果为28天全因死亡率，次要研究结果为72 h脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）、90天内死亡率、机械通气、肾脏替代治疗、28天内无升压药天数、ICU住院天数。

结果显示28天死亡率乳酸组为43.4％，CRT组为34.9％（危险比为0.75），差异无统计学意义（p=0.06）；平均72 h序贯器官衰竭评估（SOFA）评分CRT组为5.6，乳酸组SOFA评分为6.6，差异具有统计学意义（p=0.045）；但其他次要研究结果均无统计学差异。

试验表明CRT指导的复苏策略并不优于乳酸指导的复苏策略。

但基于本试验并未设计等效性及非劣性比较，或许进一步扩大研究可能得出更确切结论。事实上是，临床工作中，我们完全可以联合应用这两种方式，CRT可操作性强，评估间隔短，乳酸需要特殊设备，评估间隔长，两者取长补短，共同指导脓毒症复苏之旅。

图1：两组28天全因死亡率比较

图2： 两组72小时SOFA评分比较

生死时速1 h

“脓毒症集束化治疗”一直是拯救脓毒症运动指南实施的核心，被认为是改善脓毒症预后的基石。

2018年《脓毒症集束化治疗指南更新》提出采用“1小时集束化治疗（hour-1 bundle，H1B）”策略取代3 h和6 h的集束化治疗，成为初步处理脓毒性休克的策略。

这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求，指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1 h内必须同时完成5个步骤。

表1： 拯救脓毒症运动治疗 H1B

❶ 检测血清乳酸水平指导复苏

如初始乳酸水平升高（＞2 mmol/L），则应在2-4 h内重新检测以指导复苏，而使患者的乳酸水平正常化。在脓毒症患者中，乳酸水平＞4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。研究显示当乳酸水平≥3 mmol/L，乳酸水平降低20%可显著降低患者的病死率。

❷ 应用抗生素前留取血培养

第一剂恰当抗生素给予后数分钟或数小时内可清除细菌，导致血培养阴性，因此必须在应用抗生素之前获得血培养标本，以便更好地识别病原菌、改善预后。

至少要获取两套（需氧与厌氧）血培养标本。但决不应为了获取血培养标本而延迟抗生素的使用，抗生素的及时应用更为重要。

❸ 广谱/联合/足量/全覆盖应用广谱抗生素，而后降阶梯治疗

对于脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早经验性地应用可能覆盖所有病原体的一种或联合几种广谱静脉抗菌药物，最佳在1 h内，延迟不超过3 h。

抗生素应用每延迟1 h患者的病死率呈线性增加，超过3 h应用抗生素是增加患者病死率的独立危险因素。在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后，启动降阶梯治疗。

对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克抗菌药物疗程一般7-10 d是足够的，血降钙素原（PCT）水平检测可用来指导脓毒症患者抗菌药物疗程；

以下情况：

使用长时程治疗是合理的：

临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关菌血症、一些真菌以及病毒感染、免疫缺陷（如中性粒细胞减少症）使用长时程治疗是合理的。有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源并尽快采取适当的控制措施。

❹ 液体复苏

早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。一旦确认患者有脓毒症和/或低血压合并乳酸升高，应立即开始复苏，静脉至少给予30 ml/kg的晶体液，并在3 h内完成，胶体液相比晶体液没有明显的优势。

完成初始复苏后，评估血流动力学状态（被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性）以指导下一步的液体使用。单独使用中心静脉压（CVP）指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内（8-12 mmHg）时预测液体反应性的能力相对有限。

❺ 血管活性药物应用：首选去甲肾上腺素

迅速恢复对重要器官充足的灌注压是复苏的关键部分。如果初始液体复苏后血压未恢复，则应在第1 h内给予血管加压药，以达到MAP≥65 mmHg初始复苏目标（MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态）。

去甲肾上腺素为首推血管加压药，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。去甲肾上腺素与多巴胺相比由于其使血管收缩而增加平均动脉压，心率变化很小，每搏输出量增加较少；多巴胺增加平均动脉压和心输出量，主要是由于每搏输出量和心率增加。

指南推荐加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min）或肾上腺素以降低去甲肾上腺素的使用剂量，在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，可使用多巴酚丁胺。不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

图3：脓毒性休克患者的液体治疗原则

脓毒症综合治疗

2016年脓毒症和脓毒性休克处理国际指南重新定义脓毒症为机体对感染失调性宿主反应引起的（危及生命）器官功能障碍（脓毒症3），脓毒性休克是脓毒症的一种类型，伴有足以引起死亡率增加的持续循环和（或）细胞代谢紊乱。

SOFA评分比全身炎症反应诊断脓毒症更能反映预后，根据SOFA≥2分可诊断脓毒症。“脓毒症3”更强调感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。除了以上快速集束化治疗外，临床综合治疗对于改善预后及生存质量也非常重要。

图4：脓毒症定义变迁示意图

表2：脓毒症综合治疗

 总  结 

1.脓毒症及脓毒性休克致死致残率，早期识别及抢先治疗是改善预后关键；

2.2018年《脓毒症集束化治疗指南更新》将原来的3小时和6小时Bundles整合成“H1B”，并明确主张要立即开始复苏和治疗，向广大临床医疗工作者提出更严格要求；

3.合理进行液体复苏、应用血管升压药及抗生素，并在乳酸、PCT等动态监测下不断评估疗效调整治疗方案贯穿整个病程；

4.多学科救治及对症支持治疗也是必不可少的一部分。

参考文献：

[1] Hernández G, Ospina GA, Petri DL, et al. ANDROMEDA-SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN). Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial[J]. JAMA.

[2] Angus DC. How Best to Resuscitate Patients With Septic Shock?[J].JAMA. 2019, 321(7):647-648.

[3] Levy MM , Evans LE , Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update[J]. Crit Care Med, 2018,46(6):997-1000.

[4] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3):486-552.

[5] 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018, 19(09):6-27.

[6] 程宁宁, 樊尚荣. “2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南”解读[J]. 中华产科急救电子杂志, 2017, 6(3):180-187.