2型糖尿病患者如何管理餐后高血糖

1. 餐后高血糖的控制目标 控制餐后血糖对于HbA1c达标及减少血糖波动非常重要，设定HbA1c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险 等因素个体化确定，与此相对应的餐后血糖控制目标也应遵循个体化原则。一般人群推荐餐后血糖控制目标见表2，根据HbA1c的控制目标决定餐后血糖控制目标值也可参考表1。

表1

不同HbA1c对应的餐前、餐后血糖水平

表2

注：*指大多数的T2DM患者；**指新诊断、病程较短、年龄 较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者

2. 控制餐后血糖的方法

1 生活方式干预 饮食的质和量均影响餐后血糖。高GI饮食可导致餐后血糖显著升高，且增加血糖曲线 下面积(AUC)。分别摄入低GI的饮 食与高GI饮食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

餐后运动可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的 幅度与运动的持续时间和频率密切相关，但较少影响空腹血糖。

2 降糖药物 各种降糖药物均能不同程度地降低空 腹和餐后血糖，但以降低餐后血糖为主的口服降糖 药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列 奈类促泌剂、二肽基肽酶-4( DPP-4)抑制剂；注射制剂包括短效胰岛素及其类 似物、胰高血糖素样肽-1( GLP-1)受体激动剂。

(1)以降低餐后血糖为主的口服降糖药物 α-糖苷酶抑制剂能延缓碳水化合物在小肠上段的 吸收，降低餐后高血糖和减少血糖波动[51]，包括阿卡 波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可降 低HbA1c约0.5%。中国的MARCH研究[52]表明，新诊 断的T2DM患者采用阿卡波糖300mg/d治疗，HbA1c降 幅达1.1%(可能包括部分安慰剂效应)并可减低体重。 荟萃分析结果显示，在二甲双胍治疗的基础上采用α糖苷酶抑制剂治疗改善体重的效果与GLP-1受体激动 剂相当。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反 应(腹胀、腹泻、恶心、肛门排气增多等)，小剂量开 始、逐渐加量可减少胃肠道不良反应。α-糖苷酶抑制 剂单独使用一般不发生低血糖，甚至可减少反应性低 血糖，总体耐受性良好。α-糖苷酶抑制剂与其他降糖 药物联合使用，可进一步改善血糖并减少体重增加。 与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，如果出现低血糖， 应采取口服或静脉注射葡萄糖纠正。

短效磺脲类促泌剂通过与胰岛β细胞膜上的磺脲 类受体结合，促进胰岛素分泌，通过增加体内胰岛素 水平降低血糖。常用的短效磺脲类药物包括格列吡嗪和格列喹酮，可降低HbA1c约1.0%。磺脲类药物可 导致低血糖，更易在老年及肝、肾功能不全的患者中 发生。磺脲类药物可增加体重。肾功能不全的患者可考虑选用格列喹酮。

格列奈类药物降糖机制类似磺脲类，但起效 更快，改善胰岛素早相分泌更明显，主要降低餐后 血糖，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低 HbA1c 0.5%～1.0%。此类药物需在餐前即刻服用， 可单独或与其他非促泌剂类降糖药物联合应用。常见 不良反应为低血糖和体重增加，但严重程度较磺脲类 药物轻。肾功能不全的患者可选择瑞格列奈。

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶对GLP-1的降 解，提高周围血GLP-1水平2～3倍，进而促进β细胞 分泌胰岛素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，可降 低HbA1c 0.4%～0.9%[2]。此类药物包括西格列汀、沙 格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4酶 抑制剂单独使用低血糖风险小。DPP-4抑制剂对体重 的作用为中性或轻度增加

(2)降低餐后血糖为主的注射制剂 胰岛素是T2DM患者降糖治疗的有效手段，短 效人胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于控制餐后 血糖。短效胰岛素一般在餐前15～30min皮下注射； 速效胰岛素类似物可在餐前即刻皮下注射，个别 情况(如进餐量无法估计)可餐后即刻注射，注射后 30～60min作用达到高峰[55]。速效胰岛素类似物降糖 能力与短效人胰岛素相当，但在模拟生理性胰岛素分 泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛 素，而且餐前即刻注射更为方便，有助于提高治疗依从性。此外，预混胰岛素制剂包含一定比例的短效/速 效胰岛素，同样可降低餐后血糖。胰岛素治疗可引起 低血糖，并增加体重。

短效GLP-1受体激动剂可刺激胰岛素分泌、抑 制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、增加饱腹感和 减少进食量而降低餐后血糖，目前临床使用的制剂 包括短效艾塞那肽。GLP-1受体激动剂可降低HbA1c 0.8%～1.5%。其显著特点是降糖的同时，大部分 患者可减轻体重、降低TG和收缩压。常见的不良反 应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，可随着治疗时间 (大约2周)延长逐渐减弱。单用低血糖发生率低，与 胰岛素促泌剂合用可增加低血糖发生风险。

常用降低餐后血糖的药物特点见表3。

3. 特殊人群餐后高血糖控制药物的选择

(1)老年T2DM：已经确诊的老年T2DM患者 HbA1c>7.0%，需要考虑口服单药或降糖药物联合治疗。 二甲双胍是治疗T2DM的基础用药，但以降低空腹血 糖为主；α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后 血糖，这两种药物都不增加低血糖发生，且耐受性良 好。由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素促泌剂或 胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。

(2)T2DM合并心血管系统疾病：T2DM合并心血 管系统疾病患者餐后血糖较高时可选用α-糖苷酶抑制 剂、格列奈类或短效促泌剂。当HbA1c>9.0%时可根 据患者情况选择联合用药的方案。如果两种口服降糖 药物联合治疗3个月以上血糖不达标，可考虑起始胰 岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。