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HA的诊断，包括代偿性溶血，既要明确有无溶血的证据，又要查证有无溶血的病因或原因。基本诊断，从临床检查与评判开始，根据患者的病况有方向地进行实验室检查和整合诊断。诊断策略是寻找溶血的常见原因，进而考虑罕见情况。当不能找到常见的溶血原因时，寻找那些在临床实践中不常见的病因，如红细胞酶缺乏或红细胞膜的缺陷。检查范围应遵循溶血的程度和溶血的可能性质。 一、病史采集及其意义 年龄与性别 一些HA与年龄和性别有关。如自幼发病的慢性溶血患者多为遗传性溶血性贫血。成年后发生的HA多为获得性，但一些轻型的遗传性溶血性贫血也可以在成人的体检或其他疾病的检查中，或因某些继发原因而诱发明显的溶血被发现。性别上，一般无差异，但性联遗传性溶血性贫血只有男性呈显性状态，若为女性则是纯合子遗传者。在继发性溶血性贫血中，如结缔组织病引起的HA多为中青年女性患者。 家族史 家族性是遗传性溶血性贫血的一个特征，在问诊中，注意发病年龄、家庭成员及亲属中有无类似患者。这可为HA的可能类型提供诊断性方向。如患者有贫血、黄疸或脾大的家族性因素时，就需要提示遗传性溶血性贫血。 地域性 一些HA的发病，有明显的地域性分布差异，见本章第一节。在问诊中需要注意患者的祖籍及双亲家系的迁徒情况，为评判是否有地域性相关因素的HA提供基础性信息。 既往史 既往有贫血且反复发生和（或）黄疸者，大多为遗传性溶血性贫血。有褐色尿病史需要提示血红蛋白尿，问诊与睡眠、寒冷、长途奔走或行军或击鼓、服药及食蚕豆等的关系。了解患者出生时的状况、贫血等症状自发波动情况、某些食物和药物的诱发情况，以及既往和现在对治疗的反应。 用药史和饮食相关史 一些药物，尤其是氧化性药物（见第一章）与某些类型的HA（如G-6-PD缺乏）的发生或急性发作有关。在饮食关系中，最常见的是摄入蚕豆诱发G-6-PD缺乏症溶血。此外，疲劳和寒冷刺激等也是HA发作的相关诱发因素。 有无其他疾病 IHA中，相当部分为其他疾病并发，如淋巴瘤、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、传染性单核细胞增多症。伴随感染而发生的溶血性贫血有疟疾和产气荚膜梭形杆菌感染等。 有无理化、生物和输血等外部影响因素 详细询问病史，了解有无引起HA的物理、化学和微生物等影响的红细胞外在因素。 二、症状、体征及其意义 对患者的症状和体征进行仔细分析可以发现有助于诊断的直接或间接的许多线索。详见第一章和本章第六节。 三、实验室检查与评判意义 HA的原因和类型尽管众多，但在临床中，通常将实验室检查分为两个先后进行的基本步骤：即一般性的常规项目检查和溶血试验。前者基本确认溶血有无、提示HA的一些可能或大体的病因，后者确认溶血的程度、类型与原因。 一般性常规检查 1．血常规检查血细胞自动分析仪提供的全血细胞计数及多种红细胞指数，结合临床可以提供许多有助于HA诊断的信息。 2．血片形态学检查仔细观察血片形态学对HA的诊断是非常重要的步骤。溶血是红细胞原发性缺陷和继发性受损所致，在多种类型的HA红细胞形态上可以观察到易于溶血（如球形细胞、靶形细胞、棘形细胞）或已经发生溶血（如盔形、三角形等破碎红细胞）的形态（图1）。红细胞形态学异常在遗传性红细胞膜缺陷病、地中海贫血、异常血红蛋白病和微血管病溶血性贫血最为明显。但需要辨别红细胞异常形态的假性现象和一些影响细胞形态的因素。  3．网织红细胞检查包括网织红细胞计数、绝对值和网织红细胞生成指数的检查与评判，是指示HA骨髓有效造血的最重要指标。 4．骨髓检查骨髓细胞学检查，包括铁染色等常是HA诊断与鉴别诊断重要的常规方法之一。它能提示红系造血代偿性的有无和有效性的高低，从有核红细胞和红细胞的形态学可以警示HA是否存在以及HA的类型。形态学检查中，无原始细胞增多和无明显病态造血是鉴别诊断MDS的主要依据。骨髓可染铁检查可以反映体内的铁量、贮存形式和铁利用状态，也有助于HA原因的鉴别。慢性的或反复发作的血管外和血管内溶血性贫血，前者常为贮存铁增加或正常与铁利用欠佳，后者常为贮存铁缺乏和铁粒幼细胞减少。 5．血液生化检查血液生化自动分析仪提供的众多检测项目，对于评判有无溶血非常有益。许多HA患者因黄疸症状和（或）血液生化检查胆红素增高而就诊或发现。LDH增高是溶血的关键指标之一。与溶血无明显关系的其他检查异常对于鉴别疾病能提供重要的参考。 6．尿常规检查尿常规中，与溶血相关的检查是隐血检查（反映血管内溶血的一个指标）和尿胆原检查（反映溶血间接胆红素增高后代谢的一个指标）。 7．肝胆脾B超检查B超检查可以可靠地提供脾大及其程度，测出脾的长度与厚度，以及有无副脾。许多HA，尤其是遗传性慢性溶血性贫血脾大明显，且自幼小时就有之。此外，B超检出胆石症也有参考意义，胆石症是慢性溶血性贫血的常见并发症，尤其是青少年时期发病者，是遗传性溶血性贫血诊断的重要参考。 溶血试验 对经过临床病史分析和一般的常规性检查而基本符合的HA患者，需要按患者的可能溶血原因或病因，有选择地进行溶血试验做进一步的确定。实验室检查主要从三个方面着手：一是确定溶血以及大体评判溶血的程度，二是确立发生溶血的主要场所，三是寻找溶血的病因或原因。 1．确定溶血以及大体评判溶血程度的检查 见前述和表1。 表1 确认溶血及其程度的依据
* 当血浆游离血红蛋白达到1~2g/L水平时可以通过目测发觉 2．确定溶血主要场所的检查溶血发生的主要场所有血管外和血管内。确认血管外溶血和血管内溶血的检查见上期公众号上传内容。 3．确认溶血病因或原因的检查通过实验室检查确定溶血的内在病因（血红蛋白分子病与地中海性贫血、红细胞膜病和红细胞酶病）和外在病因（血浆中异常免疫成分、化学成分和毒物等）。内在病因大多为遗传性，外在病因大多为获得性。 （1）免疫性原因检查：有冷溶血试验、热溶血试验（heat hemolysistest）、Coombs试验或抗人球蛋白试验（antihumanglobulin test，AGT）等。 （2）红细胞膜缺陷性原因检查：如血细胞膜抗原（CD55和CD59）检查、红细胞形态学检查、红细胞渗透脆性试验（erythrocyteosmotic fragility test）、37℃温育后脆性和机械性脆性试验、自身溶血试验（autohemolysis test）、酸溶血试验（acidified serumhemolysis test）或Hams试验、糖水试验（sucrose water hemolysis test）等。 （3）红细胞酶缺陷性原因检查：有自身溶血加葡萄糖或ATP纠正试验、G-6-PD检查、丙酮酸激酶检查、变性珠蛋白小体检查等。 （4）血红蛋白异常原因检查：抗碱血红蛋白测定、血红蛋白溶解度试验、红细胞包含体检查、红细胞镰变试验、血红蛋白电泳等。 （5）珠蛋白合成障碍性原因检查：HbA2和HbF检查，血红蛋白电泳和珠蛋白DNA分析等。 （6）其他原因：查找有无服用某些特定的药物、有无血浆成分异常，包括异常物质所致的物理性溶血、化学与毒物所致的感染性溶血等。 概述HA的检查（表2）及其程序见上传的溶血性贫血第一篇。 表2 溶血性贫血的实验室检查
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